Слуховые галлюцинации обычно встречаются при шизофрении, и эти ложные восприятия в типичном случае принимают форму голосов, которые говорят с пациентом или о пациенте. Откуда приходят эти голоса? Давно известно, что, по крайней мере в некоторых случаях, голоса являются собственной речью пациента. В 1949 г. Гулд обследовал пациентку, которая постоянно слышала голоса. Гулд обнаружил, что она все время шепчет, и смог усилить эту почти неслышную (субвокальную) речь при помощи микрофона. Записав ее речь, он смог показать, что почти неслышная речь соответствовала «голосам».
Шепот: «Она знает. Она — самая злая штучка в мире. Единственный голос, который я слышу — это ее голос. Она знает все. Она знает все об авиации».
Слышимая речь: «Я слышала, как они сказали, что я много знаю об авиации».
О таком же случае сообщили Грин и Престон в 1981 г. Они тоже расшифровали шепот при помощи микрофона.
Пациент (шепчет): Если вы находитесь в его сознании, вы выйдете оттуда, но если вас нет в его сознании, вы не выйдете оттуда. Вы хотите остаться там.
Исследователь: Кто это сказал?
Пациент (нормальным голосом): Это она сказала…
Пациент (шепчет). Я сказала это.
Пациенту сказали, что он говорит сам с собой.
Пациент (нормальным голосом): Нет, я не делаю этого. (На сторону) Что это такое?
Пациент (шепотом): Занимайся своим делом, крошка, я не хочу, чтобы он знал, чем я занимаюсь.
Пациент (нормальным голосом): Смотрите, я спросил ее, что она делает, а она сказала — занимайся своим делом.
Существуют крайние случаи, когда подспудная речь пациента достаточно внятна, чтобы ее можно было усилить и записать. Однако мы все используем внутреннюю речь, когда стараемся вспомнить номер телефона или считать в уме, и эта внутренняя речь не нуждается в том, чтобы сопровождаться шепотом или движениями рта. Возможно, галлюцинации могут сопровождаться такой скрытой внутренней речью, даже если нет никаких выявляемых признаков того, что пациент разговаривает или бормочет во время галлюцинаций. Проблема в том, как исследовать внутреннюю речь, когда ее невозможно наблюдать непосредственно.
Внутреннюю речь интенсивно изучали с тех пор, как Алан Бедли и Грехем Хич впервые предложили идею о петле артикуляции. Петля артикуляции — механизм для сохранения слов в памяти на короткий период. Чтобы сохранить в памяти номер телефона на время, которое необходимо, чтобы его набрать, мы обычно повторяем его для себя, используя петлю артикуляции. В ней содержатся два компонента: мы произносим номер субвокально (голосом сознания) и запоминаем звучание этих слов на короткое время (ухом сознания). Но нам нужно повторить этот процесс, если материал должен быть сохранен в сознании дольше, чем на несколько секунд. Это повторение создает петлю артикуляции. Такая устная рабочая система памяти используется для многих целей, помимо запоминания номеров телефонов. Например, вы используете ее, если будете думать о звучании слов, которые читаете в этот момент.
Легко ознакомиться с действием артикуляционной петли, попросив людей артикулировать (произнести) что-нибудь, например «ля-ля-ля», когда они стараются вспомнить слова. Если галлюцинации действительно являются внутренней речью, то такие процедуры будут связаны с галлюцинациями. Существуют некоторые данные о том, что такие процедуры, как мычание или устный счет шепотом, могут уменьшить тяжесть галлюцинаций, но не всем пациентам это помогает, и эффекты скорее кратковременны.
Другой подход — давать задачи, которые могут быть выполнены только при помощи артикуляционной петли. Например, если вы громко произнесете М — Т, какое слово вы услышите? (empty). Если в галлюцинациях участвует артикуляционная петля, они должны быть связаны со способностью выполнять задачи такого рода. Сери Эванс и его коллеги нашли, что пациенты, склонные к галлюцинациям, особенно плохо справлялись с широким набором задач, которые требуют участия компонентов артикуляционной петли. Однако эти результаты трудно интерпретировать, поскольку мы не знаем, как влияет способность выполнять эти задачи на галлюцинации. Однако галлюцинации прекратились, когда задачи были выполнены. Возможно также, что галлюцинации являются формой внутренней речи, в которой не участвует артикуляционная петля.
Третий подход — найти физиологические маркеры присутствия внутренней речи. Филип Макгайр с коллегами изучал активность мозга у здоровых добровольцев, когда у них работала внутренняя речь и когда они воображали, что слышат чей-то голос, который говорит. Во время внутренней речи область левой лобной коры активизировалась. Эта область также активна при открытой речи. Когда люди воображали, что кто то говорит, эти области становились еще более активными, вместе с областями левой височной коры, которые активизируются, когда мы слышим речь.
18. Расположение зон активности мозга при галлюцинациях. Этот пациент испытывал слуховые и визуальные галлюцинации (голоса, идущие из голов, которые катаются около него по полу). Активность наблюдалась в участках коры, связанных со зрением и слухом. По Силберсвейгу с соавторами (1995).
Если галлюцинации включают какую-то форму внутренней речи, то мы должны ожидать увидеть активность тех же областей мозга, когда появляются галлюцинации. Очень трудно выявить активность мозга, особенно связанную с галлюцинациями. Во-первых, нам нужно найти пациентов, у которых голоса приходят и уходят, а не говорят постоянно или изредка. Во-вторых, пациент должен позволить себя сканировать и быть в состоянии дать надежную информацию о том, когда эти голоса говорят с ним. В небольшом числе исследований, в которых смогли найти таких пациентов, получили очень похожие результаты. Во время слуховых галлюцинаций наблюдалась активность в нескольких участках мозга, включая области, участвующие в восприятии и продукции речи, такие как извилина Брока. На основании исследований изображений, выполненных в 2000 г., Сукхи Шергилл заключил, что схема активности, которая возникает во время галлюцинаций, очень похожа на картину, наблюдаемую, когда здоровые добровольцы по своей воле воображают, что другой человек говорит с ними.
Идея о том, что галлюцинации являются внутренней речью, приводит нас к тому, что приходится задать совсем другой вопрос об их причине. Внутренняя речь сама по себе не является нарушением нормы. Большая часть нормального процесса мышления состоит из внутренней речи, при помощи которой мы обсуждаем сами с собой, как решить проблему, или повторяем сами себе, что мы скажем и что, как мы ожидаем, скажут другие на какой-то важной встрече. Поэтому наш новый вопрос — почему пациенты воспринимают свою внутреннюю речь так, как будто она идет из внешнего источника?
Вопрос заключается в том, как мы различаем события, которыми мы можем управлять (наша внутренняя речь), и события внешнего мира, которые происходят совершенно независимо от нас (говорит кто-то другой). Проблема с таким различением может лежать не только в основе слуховых галлюцинаций, но также в основе многих других положительных симптомов. Ощущение «пассивности», указанное Куртом Шнейдером, называются так, потому что пациенты сообщают, что их действия, мысли и эмоции вызваны не ими самими, но навязаны им внешними агентами.
«Двигаются кисть и плечо моей руки, мои пальцы берут ручку, но я ими не управляю. То, что они делают, не имеет ко мне никакого отношения» (бред управления).
