Диетология: Руководство

к использованию в клинической практике и требует дальнейшего изучения.

Серологические исследования в настоящее время все шире используются для диагностики как истинной пищевой аллергии, связанной с IgE-зависимыми механизмами гиперчувствительности немедленного типа, так и для выявления IgE-независимых форм пищевой аллергии, то есть замедленной аллергии. Проводят качественный и количественный анализ суммарных и специфических IgE и IgG сыворотки крови.

Среди предложений по диагностике IgG-опосредованной пищевой непереносимости уже давно есть многочисленные более или менее современные тесты, производимые под разными наименованиями. Все они основаны на методике определения «цитотоксичности». Авторы считают непереносимость реакцией гиперчувствительности II типа (цитотоксической реакцией) и пытаются под микроскопом идентифицировать комплексы «антиген – антитело+-лейкоциты».

Очевидно, что такое толкование результатов является в значительной степени эмпирическим и в любом случае зависит от диагноста. Помимо этого, с патофизиологических позиций для проявления цитотоксического действия требуется прочная ковалентная связь антигена с какой-либо тканью. Для метаболизма антигена нужно время, в крови такие процессы не происходят. Более того, при цитотоксических реакциях в комплекс включаются не нейтрофилы, а цитотоксические лимфоциты (Т-киллеры) и макрофаги. Возможность использования морфологических изменений лейкоцитов как косвенного указания на цитотоксичность пищевого продукта для других популяций клеток (тканевых клеток-мишеней) не имеет подтверждения.

В ряду иммунологических методов оценки неспецифических параметров иммунного статуса при большинстве атопических заболеваний, к которым относится и истинная пищевая аллергия, наибольшее значение имеет определение количества общего IgE. Существуют различные методы определения количества общего IgE. Чаще всего используют иммуноферментный анализ (ИФА).

Для скринингового определения пищевых IgG в большинстве стран мира наибольшее распространение получил метод ELISA (enzyme linked immunosorbent assay – ферментный иммуносорбентный анализ), определяющий циркулирующие антитела, распознающие очищенные пищевые антигены и фиксирующиеся к ним.

Измерение индивидуальных уровней пищевых антител пациента зависит от их способности специфически связываться с пищевым аллергеном (рис. 36.1.). После того, как антитело свяжется с антигеном, диагностические полистироловые плашки промываются для удаления других несвязанных антител и компонентов крови. Затем пищевые антитела определяют с помощью вторых антител, которые химически связаны с ферментом. Фермент в конце процесса вызывает окрашивание. Полученная интенсивность окрашивания является точным индикатором исходной концентрации антител против пищевых антигенов в образце крови пациента.

Количество тестируемых антител определяется по содержанию окрашенного продукта реакции путем сканирования оптической плотности в сравнении с результатами пациента, что позволяет лаборатории точно устанавливать количество антител к каждому пищевому продукту. Затем лаборатория интерпретирует результаты, на основании которых относит каждый продукт к категории «нет реакции», «ограничить (или «чередовать»), исключить. Положительный контрольный образец всегда включают в каждый тест для подтверждения того, что тестовая система работает правильно.

Рис. 36.1. Схематическое изображение ферментного иммуносорбентного анализа (ELISA) для определения пищевых IgG (Е – энзимы).

Метод ELISA для решения диагностических задач пищевой аллергии был разработан в Великобритании в лаборатории питания Йоркского университета, назван «Иорктест», запатентован (в том числе и в России), прошел клинические испытания в ряде стран Западной Европы и предложен для широкого клинического использования. В этом тесте применяется специальный набор для забора крови из пальца самим пациентом, позволяющий иммунологической лаборатории всего по 2–3 каплям крови точно определить индивидуальные уровни IgG, образующиеся у пациента на конкретный пищевой продукт.

Собственный клинический опыт использования диагностического набора «Иорктест» для диагностики пищевой аллергии и анализ западноевропейской специальной литературы (отчеты о проведении рандомизированных двойных слепых исследований роли пищевой аллергии при синдроме раздраженного кишечника, при мигрени, выполненных в Великобритании) свидетельствуют о следующих показателях диагностической значимости метода: чувствительность – 92–95 %; специфичность – 86–89 %; воспроизводимость – 95–97 %. Они существенно превосходят аналогичные клинические критерии всех известных методов выявления пищевой непереносимости.

Интерпретация результатов «Иорктеста» проста. Реакции пищевой непереносимости в данном тесте разделяют на три категории, в зависимости от количества выявленных специфических антител к конкретному продукту питания. Следование рекомендованному чередованию или исключению определенных продуктов из диеты является ключом к клиническому успеху. Сформулированные по результатам «Иорктеста» рекомендации не пожизненны, и аккуратное (постепенное и в медленно возрастающих количествах) потребление отдельных продуктов возможно. В отличие от IgE-зависимой (немедленной) аллергии, в случае IgG-зависимой (замедленной) пищевой аллергии приходится иметь дело более чем с одним продуктом. Обычно в среднем пациенты с рассматриваемой формой пищевой аллергии реагируют на 4–5 и более различных внешне вполне безопасных продуктов.

Продукты (по результатам иммунологического тестирования), относящиеся к категории « Исключить», должны быть запрещены в рационе питания на длительное время (годы). Устранение симптоматики может произойти сразу же, либо может занять несколько недель. К продуктам, находящимся в списке «Исключить», отмечают значительное повышение уровня антител; это повышение обозначается от +1 до +4, где +4 – наивысший уровень пищевой непереносимости.

Продукты (по результатам иммунологического тестирования), относящиеся к категории «Ограничить» (или «Чередовать»), характеризуются умеренным повышением уровня антител в крови больного, не достигающего количественного показателя +1. При обнаружении умеренной реакции на продукты по IgG прием данных продуктов должен быть ограничен. По возможности, рекомендуют чередовать эти продукты так, чтобы каждый из них употребляли не чаще, чем один раз в 4 дня.

При отсутствии иммунологической реакции на пищевые продукты (группа «Нетреакции») пациент может их употреблять, как обычно.

Если продукт уже исключен из диеты пациента, то связанные с этим продуктом антитела постепенно удаляются, что вызовет их некорректное определение тестом. Пациент, исключивший определенные продукты из-за диагностированной пищевой аллергии немедленного типа, опосредованной IgE, не должен возобновлять употребление этих продуктов, даже если они попали в группу «Нет реакции» по результатам теста на IgG.

Все тесты, входящие в программу «Йорктеста» достаточно чувствительны, несмотря на то, что для их выполнения требуется небольшое количество крови, полученной из пальца (50 мкл).

Перечень тестируемых продуктов может меняться в зависимости от особенностей питания жителей различных регионов.

Наборы для забора крови из пальца доступны для врачей, среднего медицинского персонала и пациентов, не требуют специальных условий и навыков для их использования.

В табл. 36.4 в кратком виде представлены наиболее часто используемые методы диагностики пищевой непереносимости в настоящее время.

Таблица 36.4 Диагностика основных видов пищевой непереносимости

Значимость правильной диагностики пищевой непереносимости иллюстрирует следующий клинический пример.

Больной Д., 22 лет, длительно страдал угревой сыпью. Многократно лечился у дерматологов, в косметологических центрах. Однако лечение было практически безуспешным, после чего был направлен на консультацию к гастроэнтерологу. При обследовании был диагностирован хронический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, и лямблиоз. После проведенного лечения указанных заболеваний состояние кожи несколько улучшилось, но выздоровления достичь не удалось. Необходимо было продолжить поиск другой причины заболевания. Отсутствие четкой связи кожных проявлений с приемом пищи позволило исключить истинную пищевую аллергию и псевдоаллергию, а для диагностики замедленной (скрытой) пищевой аллергии был назначен Иорктест на переносимость 113 пищевых продуктов, в результате которого были выявлены антитела IgG к четырем продуктам: молоку, дрожжам, семенам подсолнуха (соответственно, к подсолнечному маслу) и фасоли. Через месяц после исключения из рациона антигенсодержащих продуктов угри на коже практически исчезли.

Лечение пищевой непереносимости

Необходимы комплексный подход и этапность, направленные как на устранение симптомов аллергии, так и на профилактику обострений.

При острых проявлениях пищевой аллергии показано активное выведение аллергена и медиаторов