повлиять на питание;
– анамнез вредных привычек (потребление алкоголя, наркотических средств);
– физическую активность пациента (выполняемую физическую нагрузку, изменения в работоспособности).
Важным является выяснение социально-экономического и семейного положения больного. Течение выявленных предшествующих заболеваний необходимо уточнять с точки зрения их возможного влияния на питание пациента.
При сборе пищевого анамнеза требуется выяснить следующие факты:
– характер и особенности питания пациента до начала заболевания (снижения массы тела);
– пищевые (диетические) привычки;
– стремление к достижению определенной массы тела;
– переносимость различных продуктов.
Как правило, оценка диеты производится путем анализа составленного при интервью пищевого рациона больного за 24 часа или 3–7 дней или пищевого дневника при помощи таблиц химического состава пищи или компьютерных программ.
Выбор метода зависит от преследуемой цели:
– при первичном осмотре достаточно оценить суточный рацион;
– в процессе наблюдения за больным желательно анализировать пищевой дневник за неделю.
Ведение пищевых дневников является зачастую дисциплинирующим моментом. При оценке диетического потребления важную информацию можно получить, наблюдая за поведением больного в стационаре. В анализе состава питания важен не только подсчет белкового и энергетического компонентов в пище и сравнение их с расчетными показателями для данного больного, но и оценка потребления всех видов нутриентов.
Физикальный осмотр
Физикальный осмотр зачастую позволяет диагностировать белково-энергетическую недостаточность и определить дефицит отдельных нутриентов (табл. 13.1). Благодаря хорошему знанию клинических синдромов нарушений питания можно избежать применения дорогостоящих лабораторных исследований и внести необходимую коррекцию в лечение. Клиническое обследование позволяет также выявить вторичную недостаточность органов и систем, развившуюся на основе белково-энергетического дефицита.
Эксперты ФАО/ВОЗ к клиническим признакам белково-энергетической недостаточности относят следующие:
– выступание костей скелета;
– потеря эластичности кожи;
– тонкие, редкие, легко выдергиваемые волосы;
– депигментация кожи и волос;
– отеки;
– мышечная слабость;
– снижение умственной и физической работоспособности.
Особое значение в физикальном осмотре занимают антропометрические измерения.
Таблица 13.1 Основные клинические и лабораторные признаки дефицита нутриентов
Примечание: СООВ – скорость основного обмена веществ; креатинин/рост – отношение величины концентрации креатинина в суточной моче к росту; ЭКГ – электрокардиограмма; ЭГР – эритроцитарная глутатион-редуктаза; ОМП – окружность мышц плеча; КЖСТ – кожно-жировая складка над трицепсом.
Антропометрические измерения и анализ состава тела
Антропометрические измерения являются простым и доступным методом, позволяющим с помощью расчетных формул оценить состав тела больного и динамику его изменения. Однако при анализе полученных данных необходимо помнить, что табличные данные не всегда оказываются подходящими конкретному человеку. Кроме того, имеющиеся нормативы изначально рассчитаны для здоровых людей и не могут быть приняты за «идеал» для больного. Наиболее правильным было бы сравнение выявленных показателей с данными соматометрии этого же больного в его благоприятный период (еще один довод в пользу определения нутриционного статуса не только у больных с признаками недостаточного питания), а за отсутствием оных – динамика изменения данных антропометрии.
Масса тела
Определение массы тела (МТ) является базовым показателем при оценке состояния питания. Масса тела сравнивается обычно с
За рекомендуемую массу может быть принята:
– масса тела, рассчитанная по одной из многочисленных формул и нормо-грамм;
– масса тела, наиболее «комфортная» в прошлом для данного больного.
К сожалению, в нашей стране не существует таблиц рекомендуемой МТ, созданных специально для российской популяции.
Позволим себе привести простейшие расчеты рекомендуемой МТ.
Как правило, применяемые формулы основаны на росте пациента. Нормальные значения массы тела находятся в следующих пределах (формула Брока):
Большое достоинство ее – это простота запоминания и применения. Но эта формула не учитывает пол и возраст человека, поэтому она позволяет лишь приблизительно определить идеальную массу тела. Брукш модифицировал эту формулу следующим образом:
Существуют множество специальных формул и таблиц для определения рекомендуемой МТ. Одна из них представлена в табл. 13.2.
Рекомендуемую МТ можно рассчитать по формуле:
Удобной для практического применения на наш взгляд является следующая формула:
Больным, у которых невозможно измерить рост стоя, его рассчитывают по длине голени (ДГ), измеренной от мыщелков бедра до стопы:
Таблица 13.2 Рекомендуемые величины массы тела (в кг) в соответствии с ростом и шириной грудной клетки
Примечание: в возрасте старше 30 лет допускается увеличение массы тела по сравнению с данными таблицы на 2,5–6,0 кг.
Определенную информацию о динамике состояния больного позволяет получить величина
Считается, что велика вероятность нутриционных нарушений у больного, если потеря массы тела его составляет:
– более 5 % за 1 месяц;
– или более 7,5 % за 3 месяца;
– или более 10 % за полгода.
Информативнее, чем сравнение реальной и рекомендуемой МТ, определениеНормальная величина ИМТ в зависимости от возраста находится в пределах от 18,5- 19,9 до 23–26 кг/м2 (табл. 13.3).
Таблица 13.3 Классификация нутриционных изменений в зависимости от величины индекса массы тела (ИМТ)
Примечание: приведены средневозрастные показатели.
При ампутации конечности применяют следующие поправки на ампутированную конечность:
– вся рука – 6,5 %;
– плечо – 3,5 %;
– кисть —0,8 %;
– предплечье с кистью – 3,1 %;
– вся нога – 18,6 %;
– стопа – 1,8 %.
Необходимо помнить, что на достоверность оценки МТ могут влиять:
– отечный синдром (часто сопровождающий белково- энергетическую недостаточность);
– при непропорциональной потере различных составляющих организма отсутствие значительных изменений в МТ больного может маскировать дефицит белка при сохраненном нормальном или несколько избыточном жировом компоненте (например, масса тела истощенного пациента, изначально страдавшего ожирением, может быть равна или превышать рекомендуемую).
Состав тела
Оценка состава тела основана на концепции, выделяющей внеклеточную и внутриклеточную массу тела. Клеточная масса представляет собой в основном висцеральные органы и скелетные мышцы. Оценка клеточной массы базируется на определении различными, в основном радиоизотопными методами содержания калия в организме. Внеклеточная масса, выполняющая преимущественно транспортную функцию, включает в себя анатомически плазму крови, интерстициальную жидкость, жировую ткань и оценивается определением обменоспособного натрия. Таким образом, внутриклеточная масса отражает преимущественно белковый компонент, а внеклеточная масса – жировой компонент организма.
Соотношение пластических и энергетических ресурсов можно описать через две основные составляющие: так называемую обезжиренную или тощую массу тела (ТМТ), которая включает в себя мышечный, костный и другие компоненты и является в первую очередь показателем белкового обмена, и жировую ткань, косвенно отражающую обмен энергетический.
