энергетической плотности, осмолярностн, содержанию фармаконутриентов (табл. 14.2,14.3,14.4).
Таблица 14.2 Сравнительные характеристики основных препаратов для энтерального питания (на 100 г сухого порошка)
Таблица 14.3 Сравнительные характеристики некоторых препаратов для энтерального питания (на 100 мл готовой смеси)
Таблица 14.4 Сравнительные характеристики специализированных сухих смесей для энтерального питания на примере препаратов серии Нутрикомп (на 100 г сухого вещества)
Отметим, что ни одна из смесей для полного ЭП не содержит достаточного количества свободной воды, необходимого для обеспечения суточной потребности больного в жидкости (составляет обычно 1 мл/ккал). Большинство смесей с энергетической ценностью 1 ккал/мл содержат примерно 75 % необходимой воды. Поэтому, при отсутствии показаний к ограничению жидкости, количество дополнительно потребляемой пациентом воды должно составлять примерно 25 % от общего объема питания.
Контроль при проведении энтерального питания
Согласно «Инструкции по организации энтерального питания…» М3 РФ при проведении ЭП должны оцениваться показатели состояния питания (нутриционного статуса) и отражаться в «Карте наблюдения больного, получающего энтеральное питание» (вкладыш в медицинскую карту стационарного больного, учетная форма № 003/У), приведенной в главе «Оценка состояния питания».
Приказом также оговаривается, что «контроль за эффективностью энтерального питания осуществляется лечащим врачом совместно с членом бригады нутритивной поддержки с помощью мониторинга ряда показателей состояния больного».Таблица 14.5 Документация для контроля за эффективностью энтерального питания (согласно Приказу М3 РФ № 330 от 5.08.2003)
1. Клинические данные: температура тела, пульс, артериальное давление, частота дыхания, метеоризм, стул, потери жидкости (диурез, перспирация, по зондам).
2. Соматометрические данные: масса тела, ИМТ, окружность плеча, толщина складки над трицепсом, окружность мышц плеча.
3. Лабораторные данные: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лимфоциты, гематокрит; общий белок крови, альбумин, трансферрин, мочевина, креатинин, холестерин, глюкоза, калий, натрий, кальций, хлориды, АлАТ, АсАТ, билирубин, осмолярность; общий азот мочи, аминоазот (табл. 14.5).Осложнения энтерального питания
Осложнения энтерального питания чаще связаны с доступом к желудочно-кишечному тракту: обструкция зонда, повреждения носоглотки и пищевода, неправильное положение зонда. При формировании гастро– или еюностомы могут возникать раневая инфекция, кровотечение из места пункции, формирование свищей или обструкция выходного отдела желудка.
Другая группа осложнений – желудочно-кишечные расстройства. Появление у пациента тошноты, рвоты и диареи может быть связано с несоблюдением методики питания (несоответствующая температура смеси, ее быстрое или неравномерное введение), обусловливаться высокой осмолярностью раствора, вызываться непереносимостью компонентов смеси или ее бактериальным загрязнением.
Профилактикой осложнений является строгое соблюдение правил проведения энтерального питания.
Парентеральное питание
Под
ПП может быть полным (тотальным), когда все нутриенты поступают только внутривенно. Его рассматривают как дополнительное в случаях, если оно применяется в сочетании с зондовым или пероральным введением пищевых веществ. Смешанное искусственное питание представляет собой сочетание энтерального и парентерального питания в случаях, когда ни одно из них не является преобладающим.
– восстановление и поддержание водно-электролитного и кислотно- основного равновесия;
– обеспечение организма энергетическими и пластическими субстратами;
– обеспечение организма всеми необходимыми витаминами, макро– и микроэлементами.
Разработаны две основные концепции ПП.
«Американская концепция» – система гипералиментации по S. Dudrick (1966) – подразумевает раздельное введение растворов углеводов с электролитами и источников азота.
«Европейская концепция», созданная A. Wretlind (1957), подразумевает раздельное введение пластических, углеводных и жировых субстратов. Ее более поздним вариантом является концепция «три в одном» [Solasson С., Joyeux Н., 1974], согласно которой все необходимые компоненты питания (аминокислоты, моносахариды, жировые эмульсии, электролиты и витамины) смешиваются перед введением в едином контейнере в асептических условиях.
В последние годы в большинстве стран отдается предпочтение одновременному введению всех необходимых нутриентов. При невозможности смешивания растворов «три в одном», инфузия пластических и энергетических субстратов должна проводиться параллельно (желательно через V-образный переходник).
Показания и противопоказания
– невозможность перорального или энтерального приема пищи в течение не менее 7 дней у стабильного больного, или в более короткие сроки у пациента истощенного (эта группа показаний обычно связана с нарушениями функции желудочно- кишечного тракта);
– выраженный гиперметаболизм или значительные потери белка, когда только энтеральное питание не позволяет справиться с дефицитом нутриентов (классическим примером является ожоговая болезнь);
– необходимость временного исключения кишечного пищеварения – «режим отдыха кишечника» (например, при язвенном колите).
К
– период шока, гиповолемии, электролитных нарушений;
– возможность адекватного энтерального и перорального питания;
– аллергические реакции на компоненты парентерального питания;
– отказ больного (или его попечителя);
– случаи, в которых ПП не улучшает прогноз заболевания.
Следует отметить, что в некоторых перечисленных ситуациях элементы ПП могут использоваться в ходе комплексной интенсивной терапии пациентов.
Обеспечение парентерального питания
Важнейшим вопросом при проведении парентерального питания является обеспечение удобного и безопасного доступа. В настоящее время используются следующие варианты
– через периферическую вену (с помощью канюли или катетера) – применяется обычно при инициализации парентерального питания в сроки до
1 сут или при дополнительном ПП, мало значимым по сравнению с основным;
– через центральную вену с помощью временных центральных катетеров;
– через центральную вену с помощью постоянных центральных катетеров;
– в альтернативные сосудистые доступы и внесосудистые доступы (например, перитонеальную полость).
Среди центральных вен предпочтение отдается подключичной вене. Реже используется внутренняя яремная и бедренная вена.
Парентеральное питание может проводиться в нескольких
– круглосуточное введение сред;
– продленная инфузия (в течение 18–20 часов);
– циклический режим (инфузия в течение 8-12 часов).
Препараты для парентерального питания
Основные составляющие парентерального питания принято разделять на две группы: донаторы энергии (растворы углеводов и жировые эмульсии) и донаторы пластического материала (растворы аминокислот).
Для грамотного применения питательных растворов необходимо рассмотреть некоторые их характеристики.
Осмолярность плазмы составляет 285–295 мосм/л. Соответственно, в периферические сосуды можно вводить лишь те препараты, осмолярность которых близка к естественным показателям плазмы, низкопроцентные растворы углеводов и аминокислот (питательная ценность которых невелика), а также жировые эмульсии (табл. 14.6).
Именно поэтому ПП проводят в основном через центральные вены, ведь для периферических сосудов осмолярность растворов слишком велика. Введение препаратов с осмолярностью свыше 900 мосм/л в периферические вены строго запрещено!
Таблица 14.6 Осмолярность основных растворов для парентерального питания
Энергетическая ценность растворов наиболее часто применяемых концентраций указана в табл. 14.7.
Высокой энергетической плотностью обладают жировые эмульсии,
