xlink:href='#Autogen_eBook_id101'/>
Рис. 88. Варианты хирургических операций при кровотечении из варикозных вен пищевода: А) транссекция пищевода с перевязкой вен; Б) операция Таннера-Топчибашева; В1, В2 – ее вариант с использованием сшивающего аппарата
Дистальный спленоренальный анастомоз позволяет сохранить селезенку и не так резко снижает портальное давление, поскольку при этом кровь от воротной вены оттекает через сеть анастомозов и паренхиму селезенки. Такие хирургические вмешательства возможны при отсутствии симптомов печеночной недостаточности, грубых нарушений функционального состояния других органов. При функциональной ограниченности жизненно важных органов и систем целесообразно выполнить декомпрессию портальной системы с помощью чрезъяремного внутрипеченочного порто системного шунтирования (TIPS) (рис. 90). Операция осуществляется по следующей технологии: катетеризируют яремную вену, затем катетер проводят в верхнюю полую и потом в одну из печеночных вен. Далее катетер через ткань печени (перфорируя ее) проводят в одну из портальных вен. Баллонным катетером канал в печени между кавальной и портальной системами расширяют до 6–8 мм и стентируют специальным каркасомстентом.
Рис. 89. Варианты искусственных портокавальных анастомозов:
А – проксимальный спленоренальный; Б – дистальный спленоренальный;
В – мезентерикокавальный Н-анастомоз; Г – способ формирования аутовенозного протеза большого диаметраВсе эти методы лечения, к сожалению, паллиативные и направлены на устранение ведущего осложнения заболевания – кровотечения из варикозных вен пищевода. Поскольку это лечение симптоматическое, то заболевание постепенно прогрессирует и заканчивается печеночной недостаточностью и смертью больного. Единственным методом радикального лечения заболевания является пересадка печени (рис. 91).
В настоящее время разработаны несколько вариантов этой сложной операции и достигнуты положительные результаты. Хирургическая часть данной проблемы, можно сказать, решена.
Рис. 90. Операция чрезъяремного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS): А – схема операции; Б – этап постановки стента; В – контроль проходимости стента
Трудности заключаются в более раннем определении показаний для трансплантации печени, пока в организме не развились необратимые расстройства других органов и систем. Другая важная задача – получение донорской печени. Эта задача может быть решена только при разработке программы органного донорства.
Рис. 91. Принципиальная схема ортотопической трансплантации печени
Таким образом, цирроз печени является исходом многих воспалительных и метаболических процессов в этом органе. Прогрессирование заболевания может быть медленным или весьма стремительным. На этапе выраженных морфологических и функциональных нарушений развивается портальная гипертензия, проявляющаяся асцитическим синдромом и кровотечениями из варикозных вен пищевода. Такие больные становятся инвалидами и нередко, после развития грозных осложнений, многие из них умирают. Консервативные методы лечения на этом этапе являются неэффективными. В настоящее время разработаны многочисленные способы хирургических вмешательств. Большинство из них, как уже указывалось, имеют паллиативный характер. Развитие трансплантологии органов и тканей дало надежду на разработку радикального метода лечения многих тяжелых заболеваний с необратимыми изменениями в органах. Биологические, хирургические и этически-правовые аспекты этой проблемы во многом решены. Необходимо дальнейшее развитие решение проблем тканевого и органного донорства.
Тестовые задания для самоконтроля
1. Функции печени, которые нарушаются при циррозе:
1) образование желчи;
2) образование факторов свёртывания крови;
3) белковопродуцирующая;
4) детоксикационная;
5) кроветворная.
2. Фактор, наиболее важный в этиологии цирроза печени:
1) вирусный гепатит В, С;
2) многолетнее злоупотребление алкоголем;
3) метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1-антитрипсина);
4) заболевания сосудов (синдром Бадда-Киари);
5) иммунологические факторы.3. Виды портальной гипертензии:
1) надпечёночная;
2) комбинированная;
3) печёночная;
4) изолированная;
5) подпечёночная.4. Инструментальные методы диагностики, применяемые для выявления цирроза печени и его осложнений:
1) ультразвуковое исследование;
2) фиброгастродуоденоскопия;
3) лапароскопия;
4) компьютерная томография;
5) биопсия печени.5. Эндоскопические операции, которые производятся для профилактики кровотечения из варикозных вен пищевода:
1) транссекция пищевода;
2) лигирование варикозных узлов;
3) операция Таннера- Топчибашева;
4) склерозирование вен пищевода;
5) TIPS.6. Макроскопические варианты цирроза печени:
1) надпечёночный;
2) мелкобугристый;
3) печёночный;
4) крупнобугристый;
5) подпечёночный.7. Положение относительно печёночной дольки, которое занимают вены кавальной системы:
1) периферическое;
2) центральное;
3) с долькой не связаны;
4) пронизывают дольку во всех направлениях;
5) идут с периферии внутрь дольки.8. Симптомы, которые нередко наблюдаются при кровотечении из варикозных вен пищевода:
1) анемия;
2) потеря сознания;
3) обильная рвота кровью;
4) мелена;
5) боли за грудиной.9. Принципы, положенные в основу медикаментозной схемы лечения кровотечения из варикозных вен пищевода:
1) уменьшение поступления крови в портальную систему;
2) предупреждение инфекции;
3) увеличение свёртывающей способности крови;
4) снятие болевых раздражителей;
5) уменьшение секреции пищеварительных желёз.10. Радикальный метод лечения портальной гипертензии:
1) транссекция пищевода;
2) формирование портокавального анастомоза;
3) удаление селезёнки;
4) операция Таннера-Топчибашева;
5) пересадка печени.11. Сосуды, проходимость которых при циррозе печени нарушается в первую очередь:
1) артериальные;
2) венозные;
3) лимфатические/12. Капилляр, проходящий в центре печёночной балки:
1) венозный;
2) артериальный;
3) лимфатический;
4) желчный;
5) аберран тный.13. Признак портальной гипертензии, определяющийся при фгдс:
1) бледность слизистой оболочки;
2) наличие разрывов слизистой в кардиальной части желудка;
3) множественные эрозии и изъязвления слизистой;
4) вены, выбухающие в просвет пищевода;
5) сужение кардиального отдела желудка.14. Принципы, положенные в основу консервативного метода лечения кровотечения из варикозных вен пищевода:
1) баллонная тампонада пищевода;
2) снятие болевых рефлексов;
3) ограничение объёмного кровотока в портальной системе;
4) назначение седативных средств;
5) повышение свёртывающей способности крови.15. Давление в системе воротной вены можно быстро и эффективно снизить:
1) наложив портокавальный анастомоз;
2) выполнив лигирование варикозных узлов;
3) выполнив TIPS;
4) выполнив склерозирование вен пищевода;
5) выполнив иссечение слизистой пищевода.16. Положение относительно печёночной дольки, которое занимают вены портальной системы:
1) периферическое;
2) центральное;
3) с долькой не связаны;
4) пронизывают дольку во всех направлениях;
5) идут от центра к периферии дольки.17. Жидкость, текущая в печёночных синусах:
1) венозная кровь;
2) артериальная кровь;
3) смешанная кровь;
4) лимфа;
5) желчь.18. Признаки портальной гипертензии, которые могут быть выявлены при лапароскопии:
1) множественные стеатонекрозы;
2) наличие асцитической жидкости;
3) плотная бугристая печень;
4) инъецирование сосудами связочного аппарата печени;
5) фибринозные наслоения на стенках кишечника.19. Факторы, которые могут повлиять на центральную нервную систему (цнс), при формировании портокавального анастомоза большого
