1) токсическое воздействие аммиачных соединений крови;
2) тромбоз анастомоза;
3) рецидив кровотечения;
4) неадекватное распределение потоков крови;
5) гипоксия ЦНС.20. Факторы, определяющие выбор способа профилактики рецидивов кровотечения из варикозных вен пищевода:
1) тяжесть основного заболевания;
2) возраст больного;
3) наличие сопутствующих заболеваний;
4) оснащение медицинского учреждения;
5) квалификация хирурга.21. Морфологические изменения печени, происходящие при её циррозе:
1) гибель гепатоцитов;
2) воспаление в желчных протоках;
3) образование узлов-регенератов;
4) образование внутрипечёночных портокавальных анастомозов;
5) образование междольковых соединительнотканных перемычек.22. Венозные анастомозы, по которым осуществляется портокавальный переток при портальной гипертензии:
1) внутрипечёночные;
2) пищеводные;
3) прямокишечные;
4) передней брюшной стенки;
5) почечные.23. Осложнения цирроза печени:
1) желтуха;
2) асцит;
3) кровотечение из варикозных вен пищевода;
4) печёночная недостаточность;
5) гепатоцелюллярная карцинома.24. Метод диагностики, которым подтверждается кровотечение из варикозных вен пищевода:
1) ультразвуковое исследование;
2) фиброгастродуоденоскопия;
3) лапароскопия;
4) компьютерная томография;
5) рентгеноконтрастная эзофагография.25. Инструмент, которым осуществляется баллонная тампонада при кровотечении из варикозных вен пищевода:
1) гастроскоп;
2) зонд Эбботта-Миллера;
3) бронхоскоп;
4) зонд Блейкмора;
5) зонд Петцера.Рекомендуемая литература
Основная
Хирургические болезни / ред. Кузин М. И. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2002.
Дополнительная
Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей // Под ред. В. Т. Ивашкина. 2-е изд. М., 2005. 536 с.
Хронический панкреатит, кисты, свищи поджелудочной железы
Хирургическая анатомия и физиология поджелудочной железы
Поджелудочная железа (ПЖ) расположена забрюшннно на уровне 1-2-го поясничных позвонков, занимая косопоперечное положение между двенадцатиперстной кишкой (ДПК) и воротами селезенки (рис. 92).
Различают головку с крючковидным отростком, перешеек, тело и хвост ПЖ (рис. 93).
Головка находится справа от позвоночника, в «подкове» ДПК. Кзади и медиально от нее отходит крючковидный отросток ПЖ. Тело железы прилежит к задней поверхности желудка. Позади ПЖ на уровне перехода ее головки в тело (перешеек) проходят верхние брыжеечные сосуды, справа и сзади огибаемые крючковидным отростком ПЖ, что может создавать серьезные технические трудности при удалении головки. По верхнему краю тела ПЖ по направлению к хвосту проходит селезеночная артерия. Селезеночная вена, расположенная позади ПЖ, соединяясь с верхней брыжеечной веной, образует воротную вену, которая формируется позади головки (рис. 94).
Рис. 92. Отношение поджелудочной железы к позвоночнику, двенадцатиперстной кишке и селезенке
Рис. 93. Отделы поджелудочной железы: 1 – головка поджелудочной железы;
2 – крючковидный отросток головки поджелудочной железы; 3 – перешеек поджелудочной железы; 4 – тело поджелудочной железы; 5 – хвост поджелудочной железы; 6 – верхняя брыжеечная вена; 7 – верхняя брыжеечная артерияГлавный панкреатический (вирсунгов) проток образуется в результате слияния мелких дольковых протоков. В 70–90 % случаев он открывается вместе с общим желчным протоком в гепатопанкреатическую (фатерову) ампулу (по И. И. Киселеву, 1939), которая заканчивается большим дуоденальным сосочком на медиальной стенке средней трети нисходящего отдела ДПК. Реже, в 10–30 %, ампула отсутствует, и только в 3 % – общий желчный проток и главный панкреатический проток впадают в двенадцатиперстную кишку (ДПК) раздельно (рис. 95).
Добавочный (санториниев) панкреатический проток, по данным О. В. Пронина (1956), имеется в 94 % наблюдений и в 36 % – впадает самостоятельно в ДПК. В остальных случаях (64 %) главный и добавочный протоки сливаются в толще головки ПЖ.
Артериальное кровоснабжение ПЖ осуществляется ветвями гастродуоденальной, верхней брыжеечной и селезеночной артерий, отток крови происходит по одноименным венам в портальную систему (рис. 96).
Рис. 94. Отношение поджелудочной железы к двенадцатиперстной кишке, общему желчному протоку, основным сосудистыми магистралям: 1 – двенадцатиперстная кишка; 2 – общий желчный проток; 3 – нижняя полая вена; 4 – воротная вена; 5 – верхняя брыжеечная вена; 6 – верхняя брыжеечная артерия; 7 – аорта; 8 – селезеночная артерия; 9 – нижняя брыжеечная вена; 10 – селезеночная вена; 11 – чревный ствол; 12 – общая печеночная артерия.
Рис. 95. Типы впадения желчного и панкреатического протоков в ДПК (большой дуоденальный сосочек): А – общий канал, Б – образовавшаяся в области сфинктера Одди ампула, В – оба протока выходят в сосок, Г) протоки выходят в ДПК отдельно
Иннервация ПЖ осуществляется ветвями чревного, печеночного, селезеночного и верхнебрыжеечного сплетений.
Рис. 96. Артериальное кровоснабжение поджелудочной железы. Ветви гастродуоденальной артерии: 1 – передняя верхняя панкреатодуоденальная, 2 – средняя верхняя панкреатодуоденальная, 3 — задняя верхняя панкреатодуоденальная. Ветви верхней брыжеечной артерии: 4 – передняя нижняя панкреатодуоденальная, 5 – средняя нижняя панкреатодуоденальная, 6 —задняя нижняя панкреатодуоденальная, 7 – тыльная артерия, 8 – большая панкреатическая артерия, 9 – пограничная артерия, 10 – хвостовая панкреатическая артерия, 11 – передняя верхняя панкреатическая артерия, (Далее поставить номера на верхнем рисунке (сверить по Федорову!!!) 12 – передняя нижняя панкреатическая артерия, 13 —желчный пузырь, 14 —двенадцатиперстная кишка, 15 – головка поджелудочной железы, 16 —селезенка
Внутриорганная лимфатическая капиллярная сеть ткани поджелудочной железы состоит из анастомозирующих лимфатических капилляров. Первичная капиллярная лимфатическая сеть ограничивается пределами одной дольки ПЖ. Ток лимфы направляется из глубины железы к ее поверхности. В крупных междольковых промежутках коллекторы образуют многокамерные мешкообразные лимфатические резервуары, из которых лимфа оттекает в регионарные лимфатические узлы.
Рис. 97. Распределение групп лимфатических узлов по панкреатическим бассейнам: 1 – селезеночный, 2 —левый желудочный, 3 —верхний брыжеечный, 4 —печеночный
Выделяют три зоны (бассейна) лимфооттока от ПЖ, получившие название по питающему их магистральному артериальному сосуду: печеночная, верхнебрыжеечная и селезеночная (рис. 97).
ПЖ выполняет экзокринную и эндокринную функции. За сутки она выделяет от 500 до 2000 мл панкреатического сока при нормальной массе железы 70-100 г (каждый грамм железы выделяет до 20 мл секрета). Внешнесекреторная (экзокринная) ее деятельность стимулируется блуждающими нервами, гормонами слизистой оболочки желудка и ДПК – секретином и панкреозимином. Холецистокинин увеличивает секрецию бикарбонатов, стимулированную секретином. Большинство ферментов ПЖ (липаза, фосфолипаза, трипсин, мальтаза, нуклеаза и др.) выделяются в неактивной форме и в норме активируются в ДПК, что защищает ткань ПЖ от самопереваривания. Протеолитические ферменты активируются под влиянием энтерокиназы кишечного сока, липаза – под влиянием желчных кислот. Амилаза, в отличие от других ферментов, выделяется ацинарными клетками ПЖ в активном состоянии. Гастроинтестинальный гормон секретин стимулирует секрецию воды, бикарбонатов, натрия, калия и хлоридов эпителием протоков посредством активации аденилат-циклазы.
Среди массы клеток панкреатической паренхимы имеются клеточные скопления особого вида, которые называются панкреатическими островками (Лангерганса). Они разбросаны по всей железе, но наиболее многочисленны в хвостовом отделе. На 60–70 % островки Лангерганса состоят из бета-клеток, вырабатывающих инсулин. Другие гормонпродуцирующие клетки (альфа, G, Е) вырабатывают глюкагон, гастрин, серотонин,
