Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие

не изменяется;

4) вязкость панкреатического сока не имеет значения в патогенезе алкогольного хронического панкреатита;

5) подавление внешней панкреатической секреции.

24. Хронический панкреатит может осложняться:

1) острым панкреонекрозом;

2) панкреатическим свищом;

3) нарушением проходимости двенадцатиперстной кишки;

4) обтурационной желтухой;

5) портальной гипертензией.

25. Боль при хроническом панкреатите;

1) связана с нарушением оттока панкреатического сока;

2) не связана с нарушением оттока панкреатического сока;

3) связана с приемом пищи;

4) не связана с приемом пищи;

5) связана с вовлечением в рубцово-воспалительный процесс забрюшинных нервных сплетений.

Рекомендуемая литература

Основная

Хирургические болезни / ред. Кузин М.И. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2002.

Дополнительная

Багненко С. Ф., Курыгин А. А., Рухляда Н. В.Смирнов А. Д. Хронический панкреатит. СПб., Питер, 2000. 416 с.

Гришин И.Н., Гриц В.Н., Лагодич С.Н. Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения. Минск: Вышэйшая школа, 2009. 272 с.

Данилов М. В., Федоров В. Д. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы. М.: Медицина, 2003. 424 с.

Нестеренко Ю.А., Глабай В. П., Шаповалъянц С.Г. Хронический панкреатит. М.: Издатель Мокеев, 2000. 182 с.

Шалимов А. А., Радзиховский А. 77. Атлас операций на печени, желчных путях, поджелудочной железе и кишечнике. М.: Медицина, 1979.

Diseases of the pancreas / Eds. H. G. Beger, S. Matsuno, J. L. Cameron. Berlin: Springer- Verlag, 2008. 949 p.

Опухоли поджелудочной железы

Опухоли поджелудочной железы (ПЖ) отличаются чрезвычайным многообразием, их распространенность на протяжении последних десятилетий быстро увеличивается, а число публикаций, посвященных этому разделу онкологии, стремительно возрастает.

Выделяют доброкачественные (аденома, цистаденома), злокачественные (рак) и опухоли из островковых клеток поджелудочной железы (нейроэндокринные опухоли, АПУДомы), которые, в свою очередь, бывают доброкачественными и злокачественными (остров-ковоклеточный рак). Самой часто встречающейся опухолью ПЖ является рак (протоковая аденокарцинома).

Введение

С анатомо-физиологической, а отчасти и клинической точек зрения к головке поджелудочной железы (ПЖ) тесно примыкают Фатеров сосок (ФС), окружающий участок двенадцатиперстной кишки (ДПК) и терминальный отдел общего желчного протока. Нередко и не вполне корректно эти опухоли объединяют и называют «опухолями периампулярной области». Проблемы диагностики и лечения опухолей упомянутых органов и анатомических образований представляют большой интерес. Эти заболевания нередко объединяют, так как по патофизиологическим последствиям, клинике и хирургическому лечению они во многом сходны. Важнейшим общим клиническим проявлением этих опухолей является обтурационная желтуха. Прогноз же заболевания, о чем мы попытались написать в данном разделе учебного пособия, существенно зависит от многих факторов.

С развитием и внедрением в практику современных методов исследования (фиброгастродуоденоскопии (ФГС), ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ)) появились возможности диагностики опухолей ПЖ и периампулярной области на доклинических стадиях. Развитие хирургии ПЖ привело к значительному увеличению числа радикальных операций, что, в свою очередь, дало морфологам возможность детально изучить опухоли этого органа.

Последние десятилетия диагностике и лечению опухолей ПЖ, большого дуоденального сосочка и внепеченочных желчных протоков уделяется большое внимание. Эти вопросы постоянно обсуждаются на Всероссийских и международных научных конференциях, съездах и симпозиумах. Панкреатодуоденальная область перестала считаться недоступной для оперативного вмешательства. В специализированных клиниках, к которым относится и наша клиника факультетской хирургии им. проф. А. А. Русанова СПбГПМА, накоплен достаточно большой опыт радикальных операций при опухолях указанных локализаций. Улучшение хирургической техники, развитие анестезиологии и реанимации, появление эффективных антибиотиков, препаратов, понижающих секрецию поджелудочной железы, позволили существенно снизить послеоперационную летальность.

Рак поджелудочной железы

Актуальность проблемы и распространенность заболевания

Рак поджелудочной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных и трудноизлечимых онкологических заболеваний. Резектабельность (под нею понимают возможность выполнения резекции у госпитализированных больных) редко превышает 20 %, госпитальная летальность среди радикально оперированных в специализированных клиниках редко превышает 5 %. Вместе с тем, пятилетняя выживаемость после резекции ПЖ по поводу рака, как правило, составляет 5–8%.

РПЖ занимает в развитых странах 4–5 место среди причин смерти от онкологических заболеваний, причем на него приходится около 10 % всех опухолей пищеварительной системы. Мужчины заболевают в 1,5 раза чаще, чем женщины, пик заболеваемости приходится на возраст 60–70 лет. В США каждый год выявляются 11 новых заболеваний на 100 тыс населения, в Англии и Японии – 16, в Италии и Швеции —

18. В России заболеваемость РПЖ составляет 8,6, в Москве – 11,4, а в Санкт-Петербурге в 2001 г. – 14,8 на 100 тыс. жителей.

Пристальное внимание к диагностике и лечению РПЖ железы вызвано ростом заболеваемости, за последние 30 лет на 30 %, и неудовлетворительными результатами лечения – до 90 % больных умирают в течение года после установления диагноза.

Этиология и патогенез

РПЖ чаще встречается среди городских жителей , употребляющих большое количество мяса и жиров. Курение способствует канцерогенезу вообще и РПЖ в частности (у курильщиков он регистрируется в 2–2,5 раза чаще, чем у некурящих). Предполагается, что канцерогены, содержащиеся в табаке, могут при определенных условиях с желчью попадать в панкреатический проток, провоцируя сначала воспаление и затем возникновение опухоли. Считается, что потребление больших количеств (более 3 чашек в день) кофе повышает риск заболевания, но истинные причинно- следственные связи остаются в данном случае неясными.

Патологическая анатомия

Опухоль ПЖ чаще представляет собой аденокарциному, растущую из эпителия протоков. Рак головки ПЖ встречается примерно в 75 % случаев (почти у четверти этих больных опухоль локализуется в крючковидном отростке), тела и хвоста – в 25 %.

На момент установления диагноза опухоль почти у половины больных уже распространяется за пределы ПЖ, а у трети выявляются отдаленные метастазы.

В зависимости от первичной локализации опухоли может происходить ее инвазия в различные соседние органы и ткани:

1) при локализации опухоли в головке – в холедох, ДПК, воротную вену, чревный ствол и его ветви, брыжейку поперечной ободочной кишки;

2) при локализации в теле и хвосте – в воротную и селезеночную вены, общую печеночную и селезеночную артерии, чревный ствол, аорту, желудок, брыжейку и/или стенку поперечной ободочной кишки.

Как уже упоминалось, РПЖ рано метастазирует по лимфатическим путям и гематогенно. Поражаются регионарные лимфатические узлы: панкреатодуоденальные, ретропилорические, перипортальные (гепатодуоденальные), перицелиакальные, мезентериальные, парааортальные. Гематогенные метастазы чаще всего локализуются в печени, значительно реже в легких, плевре, почках и т. д.

Классификация рака поджелудочной железы

При анализе большого клинического (более 700 больных РПЖ) нами было установлено, что рак крючковйдного отростка (КО) ПЖ, как правило, относимый к опухолям головки ПЖ, имеет некоторые клинические отличия и особенности хирургического лечения, о которых подробнее говорится в соответствующем разделе пособия. Это послужило основанием для выделения еще одной локализации РПЖ – рака КО, в дополнение к раку головки, тела и хвоста.

Гистологически выделяют аденокарциному, плоскоклеточный рак, цистаденокарциному, ацинарный рак, недифференцированный (анапластический) рак. Считается, что у каждого десятого больного РПЖ развивается мультитицентрично. Распространенность опухолевого процесса оценивается по системе TNM.

Классификация TNM Международного противоракового союза (2010 г., седьмое издание)

Т – первичная опухоль.

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 – первичная опухоль не определяется.

Tis – преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ).

Т1 – опухоль ограничена ПЖ, до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 – опухоль ограничена ПЖ более 2 см в наибольшем измерении.

ТЗ – опухоль распространяется за пределы ПЖ, но не вовлекает чревную или верхнюю брыжеечную артерию.

Т4 – опухоль распространяется на чревную или верхнюю брыжеечную