Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие

артерию.

N – регионарные лимфатические узлы.

NX – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.

М – Отдаленные метастазы.

MX – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 – нет признаков отдаленных метастазов.

M1 – имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Клиническая картина и данные объективного исследования

Плохие результаты лечения РПЖ связаны, прежде всего, с поздней его диагностикой. Клиническая картина заболевания чаще всего развивается постепенно. Средняя длительность клинических проявлений до установления диагноза составляет 2–4 мес. К основным начальным (в дожелтушной фазе заболевания при раке головки ПЖ), хотя и далеко не ранним проявлениям рака ПЖ относят дискомфорт в верхней части живота в виде чувства тяжести и переполнения желудка, особенно после еды, а также боли, потерю массы тела, снижение аппетита и тошноту. Неспецифичность этих симптомов часто является причиной поздней диагностики заболевания. К классическим, хотя обычно и более поздним симптомам РПЖ, относятся желтуха, потеря массы тела и боль в животе.

Клиническая картина зависит от локализации опухоли. Ведущими клиническими симптомами рака головки ПЖ являются желтуха, обычно появляющаяся без болевого приступа (92–98 %), потеря массы тела (65–80 %) и боли (45–65 %). При раке тела и хвоста чаще всего отмечаются потеря массы тела (более 90 %) и боли (более 70 %). Вместе с тем нами отмечено, что при раке КО, в отличие от рака головки железы, к которому, как уже упоминалось, его относят, наиболее частыми жалобами больных являются боли (70 %) и потеря массы тела (50 %), а желтуха встречается крайне редко (около 15 %) и является более поздним симптомом.

При описании клинической картины РПЖ нередко начинают с синдрома механической желтухи, так как это наиболее яркий и частый синдром при раке головки ПЖ, который, как уже указывалось, встречается более чем в 70 % случаев РПЖ. Механическая желтуха нередко является первым, но, к сожалению, не ранним признаком, с появлением которого заболевание переходит во вторую (желтушную) фазу. Механическую желтуху не всегда легко отличить от паренхиматозной, так как в обоих случаях обычно не развивается болевой синдром. До 80 % больных с синдромом желтухи первоначально госпитализируют в инфекционные стационары. При этом иногда на установление характера желтухи затрачивается более 4 недель, что приводит к развитию печеночной недостаточности, резко ухудшает непосредственные результаты оперативного лечения и онкологический прогноз. Желтуха отмечается в 90 % случаев рака головки ПЖ. Для механической желтухи при раке головки ПЖ характерно неуклонное прогрессирование билирубинемии. Время появления желтухи при раке головки ПЖ зависит от близости опухоли к общему желчному протоку: чем ближе к нему локализуется опухоль, тем раньше появляется желтуха и наоборот. Застой желчи в желчевыводящей системе способствует присоединению энтерогенной инфекции, развитию холангита. Холестаз и инфекционный процесс вызывают тяжелые изменения в печени, что приводит к нарушению ее функции и может явиться причиной смерти больных в послеоперационном периоде. Сдавление опухолью v. portae приводит к развитию портальной гипертензии. Нарушение поступления желчи в кишечник вызывает расстройство пищеварения. Развивается кишечника, снижается иммунологическая защита организма, появляется токсемия.

В 45–60 % случаев желтухе сопутствует кожный зуд. Его интенсивность не зависит от выраженности желтухи. Появлению этого зуда способствует увеличение содержания в крови гистаминоподобных веществ и желчных кислот. В ряде случаев кожный зуд может появиться в дожелтушном периоде и быть первым признаком холестаза.

Возникновение потери массы тела связано, с одной стороны, с самим опухолевым процессом, вызывающим снижение аппетита и повышение основного обмена на 50–70 %, а с другой – со сдавлением опухолью главного панкреатического протока, что приводит к нарушению пищеварения, обусловленному недостаточным поступлением в ДПК панкреатических ферментов и желчи.

При опухолях головки ПЖ боль чаще локализуется в области эпигастрия и в правом верхнем квадранте живота, при опухолях тела – по средней линии, а хвоста – в левом верхнем квадранте. Боль может быть слабой, упорной, тупой, резкой или же сверлящей, иррадиирующей в спину. На относительно ранних стадиях рака боль встречается у 30^0 % больных и связана со сдавлением главного панкреатического протока, развитием панкреатической гипертензии и панкреатита. Сильная некупируемая боль свидетельствует о распространении опухоли на забрюшинное пространство и инвазии в нервные сплетения.

Диспептические симптомы – анорексия, тошнота, рвота, поносы, запоры, метеоризм наблюдаются примерно у 40 % больных. Они связаны с холестазом и секреторной недостаточностью ПЖ.

Слабость, повышенная утомляемость – являются следствием расстройств питания, анемизации, нарушения обмена веществ.

Повышение температуры тела – наблюдается в 30 % случаев. Чаще всего этот симптом является следствием развития вторичного воспалительного процесса – холангита и панкреатита. Реже температура тела повышается из-за нарушения терморегуляции при раке.

При объективном исследовании часто выявляют похудание, желтуху, увеличение размеров и болезненность печени. При обтурационной желтухе появляется темная моча (наличие желчных пигментов) и обесцвеченный глиноподобный кал. Несмотря на увеличение желчного пузыря при холестазе, он пальпируется только в 40–60 % случаев ( симптом Курвуазъе). Увеличенный и безболезненный желчный пузырь желтушного больного, отсутствие предшествующей желтухе печеночной колики заставляет предположить злокачественную обтурацию дистальных отделов внепеченочных желчных протоков.

Спленомегалия может быть результатом портальной гипертензии, развивающейся вследствие сдавления, опухолевой инфильтрации или тромбоза воротной и селезеночной вен (подпеченочный портальный блок). При распаде рака БДС, прорастании в ДПК опухоли головки ПЖ могут наблюдаться кровотечения. Опухоль, располагающаяся в области тела и хвоста железы, пальпируется примерно у 40–50 % больных, что является плохим прогностическим признаком, свидетельствующим о большой распространенности процесса. Гепатомегалия, связанная с холестазом, чаще определяется при опухолях головки, а бугристость поверхности печени свидетельствуют

о наличии в ней метастазов. К физикальным признакам РПЖ относится систолический шум , который можно слышать под мечевидным отростком или чуть левее. Он объясняется инвазией опухоли и/или сдавлением ею чревного ствола и/или селезеночной артерии и поэтому, как правило, является признаком значительного местного распространения опухоли.

Раковая опухоль способствует повышению свертываемости крови, поэтому при РПЖ иногда возникают периферические тромбофлебиты . Этому способствует и проникновение из ПЖ железы в кровь трипсина, повышающего активность свертывающей системы. Тромбофлебиты встречаются приблизительно у 10 % больных, причем чаще при опухолях тела или хвоста ПЖ.

Асцит при РПЖ возникает вследствие метастазирования опухоли по брюшине, сдавления воротной вены, массивного метастатического поражения печени, прогрессирующей гипопротеинемии. При ацинарно-клеточной карциноме, которая встречается редко (в 1–3 % случаев), под кожей могут появляться болезненные узелки, обусловленные очаговым некрозом подкожной клетчатки, а также боли в суставах.

Описанные симптомы, как уже указывалось, являются довольно поздними и выполнить радикальную операцию можно лишь 10–20 % больных. Однако в редких случаях внезапно развившийся сахарный диабет или острый панкреатит у больных старше 50 лет могут быть первыми проявлениями рака этой локализации. Иногда они отмечаются за 1–2 года до появления других клинических признаков. Развитие сахарного диабета на ранних стадиях связывают с выработкой опухолью супрессора периферических рецепторов инсулина. Панкреатит бывает первым проявлением заболевания, если опухоль локализуется в главном панкреатическом протоке или близко от него, рано вызывая нарушения оттока сока ПЖ.

Таким образом, исходя из изложенного выше, рак поджелудочной железы следует подозревать у больного в возрасте старше 50 лет, у которого определяется любой из следующих клинических признаков (в порядке убывания значимости): 1) желтуха, возникшая без болевого приступа; 2) необъяснимое уменьшение массы тела более чем на 10 %; 3) необъяснимая боль или дискомфорт в верхнем отделе живота, особенно при отрицательных результатах рентгенологического и эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта; 4) необъяснимые боли в пояснице;

5) приступ панкреатита без видимой причины (отсутствия алкогольного