более молодого возраста, обычно 35^5 лет. Подавляющее большинство больных хроническим панкреатитом (более 80 %) – мужчины. Злоупотребление алкоголем на протяжении 10–15 лет до начала заболевания также более характерно для пациентов с ХП.
Почти у всех больных РПЖ (более 90 %) заболевание начинается постепенно, как правило, без каких-либо провоцирующих факторов. Вместе с тем при ХП большинство пациентов отмечают острое начало заболевания и связь его с алкогольными или пищевыми эксцессами. Длительность клинических проявлений при РПЖ составляет 2–3 мес., а при ХП – более года.
Ведущими симптомами РПЖ и ХП являются боль и потеря массы тела, а для рака головки ПЖ характерна и желтуха.
На основании данных УЗИ и КТ провести дифференциальную диагностику РПЖ и ХП сложно даже в специализированном учреждении.
Уровень СА 19-9 при РПЖ, как правило, превышает 100 Е/мл, тогда как при ХП такой уровень наблюдается крайне редко, что также может быть использовано при проведении дифференциальной диагностики этих заболеваний.
ТИАБ позволяет выявить опухолевые клетки лишь у 80 % больных РПЖ, поэтому делать выводы, исключающие рак, на основании данных ТИАБ, нельзя.
Перечисленные клинические, лабораторные и инструментальные признаки могут оказать существенную помощь в дифференциальной диагностике РПЖ и ХП, но окончательное заключение нередко возможно лишь во время операции и после планового гистологического изучения удаленного органокомплекса.
Информация, полученная при диагностике РПЖ и дооперационном определении его стадии является основой планирования лечения для каждого конкретного пациента. В результате обследования больных РПЖ выделяют следующие подгруппы:
1) Диагноз РПЖ не вызывает сомнения (в том числе диагноз может быть верифицирован), имеются клинические и инструментальные признаки его распространения (местное распространение или наличие отдаленных метастазов) – 35–40 % случаев:
а) требуется паллиативная операция (по поводу механической желтухи, дуоденальной непроходимости) – 70–80 % больных из этой подгруппы (чаще при раке головки ПЖ);
б) показаний к паллиативной операции нет, возможно проведение лучевой или химиолучевой терапии – 10–15 % больных (в основном при раке тела, хвоста и КО ПЖ) (местнораспространенный рак, больной достаточно сохранный);
в) возможно проведение только химиотерапии – 10–15 % больных (имеются отдаленные метастазы, состояние больного не позволяет провести лучевую терапию).
2) Диагноз РПЖ не вызывает сомнения, признаков его распространения до операции не выявлено, не исключается возможность радикальной операции – 30–40 % случаев.
3) Имеется объемное образование ПЖ, характер которого до операции установить не удалось, но нельзя исключить РПЖ (возможно наличие другой опухоли, хронического псевдотуморозного панкреатита) – 15–20 % случаев РПЖ.
Лечение
Операция является основным методом лечения РПЖ. Однако радикальное вмешательство часто является невозможным из-за наличия отдаленных метастазов, прорастания магистральных сосудов, тяжести состояния больного (механическая желтуха, печеночная недостаточность). Выполнение операции (даже паллиативной) на высоте желтухи сопровождается высокой послеоперационной летальностью (до 40 %). Улучшению результатов операции, снижению риска развития послеоперационных осложнений, снятию синдрома холемии и желчной гипертензии способствует предварительная декомпрессия желчных путей: лапароскопическая холецистостомия, чрескожная чреспеченочная холецистостомия, чрескожная чреспеченочная холангиостомия, эндобилиарное наружно-внутреннее дренирование, эндоскопическое транспапиллярное назобилиарное дренирование желчного протока, эндоскопическая папиллосфинктеротомия через опухоль большого дуоденального сосочка. Декомпрессия желчных путей, как правило, способствует быстрой регрессии симптомов холестаза, которая сопровождается положительной динамикой клинико-лабораторных показателей.
Вторым этапом выполняют радикальную операцию, а при неоперабельности – тот или иной вид паллиативного вмешательства.
Рис. 111. Холецистоеюноанастомоз с межкишечным анастомозом по Брауну. 1 – опухоль головки ПЖ, 2 – желчный пузырь, 3 – тощая кишка, 4 – межкишечный анастомоз по Брауну, 5 – холецистоеюноанастомоз.
Паллиативные операции составляют до 80 % всех вмешательств, которые выполняют при РПЖ, так как опухоль рано метастазирует и распространяется на близлежащие органы. Они преследуют следующие цели: 1) устранить холестаз и желчную гипертензию, 2) ликвидировать непроходимость желудка или ДПК при наличии таковой, 3) уменьшить болевой синдром. Для устранения механической желтухи применяются различные виды билиодигестивных анастомозов или наружное дренирование желчных путей с реинфузией желчи.
Соустье желчного пузыря с тонкой кишкой (операция Монастырского) выполняется при проходимом пузырном протоке. Операция технически несложна и малотравматична, но существенным ее недостатком является опасность развития рецидива желтухи при прорастании опухолью пузырного протока (рис. 111).
Гепатикоэнтероанастомоз производится в случаях, когда опухолевый инфильтрат распространяется по желчному протоку в направлении ворот печени, захватывая пузырный проток и оставляя свободным общий печеночный проток, или только долевые протоки печени. При распространении опухоли в ворота печени иногда накладывают анастомозы с внутрипеченочными желчными протоками (рис. 112).
Рис. 112. Схема операции наложения обходного гепатикоеюноанастомоза при раке головки ПЖ, осложненном механической желтухой. Анастомоз сформирован на дренаже, выведенном через анастомозированную кишку. 1 – общий желчный проток, 2 – тощая кишка, 3 – дренаж, 4 – поджелудочная железа, 5 – опухоль головки ПЖ
С целью устранения или предупреждения возникновения явлений непроходимости ДПК производят формирование гастроэнтероанастомоза, чаще – впередиободочного с межкишечным соустьем (рис. 113).
Для уменьшения болевого синдрома применяют интраоперационную алкоголизацию чревного сплетения (40 мл 50° спирта). Наружное дренирование блокированного главного панкреатического протока способствует купированию вторичного панкреатита и уменьшению болей.
В последнее десятилетие, в связи с развитием эндовидеохирургии, для уменьшения болевого синдрома и повышения качества жизни больных нерезектабельным РПЖ выполняют торакоскопические спланхникэктомии. Известно, что чувствительные нервные волокна, проводящие болевые импульсы от ПЖ входят в солнечное сплетение, далее в составе внутренностных нервов, в основном больших и через симпатические ганглии следуют в проводящие пути спинного мозга.
Рис. 113. Передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну. 1 – желудок, 2 – гастроэнтероанастомоз, 3 – межкишечный анастомоз по Брауну, 4 – поперечная ободочная кишка
Патогенетическим обоснованием торакоскопической спланхникэктомии является прерывание патологических болевых импульсов от ПЖ путем иссечения участков чревных нервов. Большинство авторов выполняют операцию с левой стороны на уровне ThX-ThX1 и, если аналгетический эффект недостаточен, операцию через несколько дней выполняют справа. У большинства пациентов удается получить терапевтический эффект – боли уменьшаются в среднем в 2 раза, что способствует повышению качества жизни больных с нерезектабельным РПЖ (рис. 114).
Радикальные операции возможны лишь у 6-30 % больных раком ПЖ. Эти операции технически трудны, что объясняется сложными топографо-анатомическими взаимоотношениями ПЖ с близлежащими органами и крупными сосудами, в особенности с воротной веной.
Радикальной операцией при раке головки ПЖ считается панкреатодуоденальная резекция (стандартная ПДР, операция Уиппла) – вмешательство, при котором удаляется головка ПЖ вместе с ДПК, дистальным отделом общего желчного протока, дистальной частью желудка (рис. 115). Этапы ПДР представлены на рисунках 114–120.
Рис. 114. Схема торакоскопической левосторонней спланхникэктомии с иссечением большого чревного нерва на уровне ThX-ThX1. 1 – чревное сплетение, 2 – протяженность иссечения большого чревного нерва
Варианты завершения ПДР (реконструктивный этап ПДР) представлены на рисунках 121–123.
Рис. 115. Классическая панкреатодуоденальная резекция – операция Уиппла.
1 – желудок,
2 —двенадцатиперстная кишка,
3 — ПЖТакая операция при небольших (до 2 см) опухолях головки ПЖ может выполняться и без резекции желудка (с сохранением привратника) (рис. 124–125).
Существует еще одна методика ПДР: с сохранением и привратника и желчного пузыря, хотя, по нашему мнению, сохранение желчного пузыря при ПДР вряд ли целесообразно (рис. 126–127).
Восстановительный этап операции включает следующие элементы:
1) восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта путем формирования гастроеюноанастомоза, 2) восстановление пассажа желчи с помощью холедохоеюноанастомоза, 3) обработка культи ПЖ с формированием панкреатикоеюноанастомоза.
При осложнении РПЖ
