(урографин), затем выполняются снимки. На рентгенограммах можно увидеть свищевой ход, его направление, длину и ширину, наличие полостей и затеков в параректальных клетчаточных пространствах, локализацию внутреннего отверстия свища.
Ректороманоскопия выполняется для исключения или выявления сопутствующих воспалительных или опухолевых поражений прямой кишки, а также высоких свищей.
Дифференциальная диагностика
Дифференцировать прямокишечные свищи приходится с воспалением эпителиального копчикового хода (свищевой ход в межягодичной области в области копчика, имеющий изнутри эпителиальный покров), нагноившимся кистозным тератоидным образованием параректальной клетчатки, свищами, обусловленными остеомиелитом костей таза, парауретритом или простатитом, актиномикозом параректальной клетчатки, свищами неспецифическом язвенном колите и болезни Крона, туберкулезом кишечника.
Лечение
Операция – единственный радикальный метод лечения хронического парапроктита. Наиболее распространенные виды вмешательств при свищах прямой кишки следующие:
1) рассечение свища в просвет прямой кишки;
2) иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);
3) иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков;
4) иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;
5) иссечение свища с проведением лигатуры;
6) иссечение свища с перемещением слизистой оболочки или слизисто-мышечного лоскута дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища.
Опухоли прямой кишки
Опухоли прямой кишки, как и другие опухоли органов желудочно-кишечного тракта, могут быть доброкачественными и злокачественными.
Доброкачественные опухоли
Актуальность проблемы, распространенность, этиология и патогенез мало отличаются от изложенного в предыдущей главе, посвященной доброкачественным опухолям ободочной кишки.
Доброкачественные опухоли прямой кишки делятся на четыре группы:
I. Полипы (одиночные, групповые):
• железистые и железисто-ворсинчатые (аденомы и аденопапилломы);
• гиперпластические (милиарные);
• кистозно-гранулирующие (ювенильные);
• фиброзные полипы анального канала;
• неэпителиальные полиповидные новообразования.
II. Ворсинчатые опухоли.
III. Диффузный полипоз:
• истинный (семейный диффузный полипоз);
• вторичный псевдополипоз.
IV. Сосудистые пороки развития.
В зависимости от соотношения тех или иных клеток кишечного эпителия выделяют три основные группы новообразований: железистые аденомы, железисто-ворсинчатые и ворсинчатые аденомы.
Термин «полип» имеет греческую основу: «роН» – много, «pus» – нога. С. А. Холдин (1955) дал такое определение полипу: «Истинный полип это опухолевидное образование, возвышающееся над уровнем слизистой оболочки в виде шаровидного, грибовидного или ветвистого разрастания, сидящего либо на ножке, либо на широком основании».
Железистые аденомы встречаются наиболее часто, их выявляют у 60–80 % больных с доброкачественными опухолями толстой кишки. Они, как правило, на длинной ножке с выраженной стромой и с правильно построенными железами. Переходная форма – железисто-ворсинчатая аденома, у которой ножка меньше, а поверхность не такая гладкая, как у аденомы. Эпителию, выстилающему сами железы аденомы, характерна та или иная, чаще всего слабо выраженная, степень клеточной дисплазии. Частота перехода железистой аденомы в рак не превышает 1 % случаев.
Железисто-ворсинчатый полип макроскопически более дольчатый, более крупный по размерам, особой морфологической разницы между железистым и железисто- ворсинчатым полипами нет, хотя степень дисплазии эпителия зачительно выраженнее у железистоворсинчатых аденом – такие полипы малигнизируются почти в 4 раза чаще.
Гиперпластические полипы являются новообразованиями небольших размеров, обычно их обнаруживают у пациентов старших возрастных групп. Они не малигнизируются. Возможно несколько путей их образования: 1) простое разрастание кишечного эпителия, начинающееся в либеркюновых криптах, причина которого неясна;
2) изменение в мышечном слое кишки (в субэпителиальных структурах); 3) периваскулярная инфильтрация, приводящая в конечном счете к нарушению целостности мышечного слоя кишки; 4) длительное воспаление, например, язвенный колит; 5) семейная предрасположенность.
Воспалительные полипы формируются вследствие воспалительной реакции на различные повреждения прямой кишки, часто сопутствуют неспецифическому язвенному колиту.
Ювенильные полипы (гамартомы) могут достигать 2 см. Полипы ювенильного типа относятся к порокам развития. Их синонимы – врожденные, ретенционные полипы, ювенильные аденомы. Ювенильные полипы не малигнизируются.
Фиброзные полипы встречаются часто. По своей природе это полиповидные разрастания соединительной ткани, развивающиеся на почве хронических воспалительных заболеваний и сосудистых расстройств в анальном канале.
К неэпителиальным подслизистым новообразованиям относятся карциноидные опухоли, лимфоидные полипы, липомы, фибромы, миомы, лимфангиомы, кавернозные ангиомы, нейрофибромы, метастатические поражения. Располагаясь в подслизистом слое, эти опухоли прощупываются в форме узелков различной величины и плотности. Определив подобную опухоль при пальцевом исследовании, показано выполнение ректороманоскопии с обязательной биопсией и последующим гистологическим исследованием препарата. Опухоли, расположенные в субсерозном слое кишки (фибромы, липомы, миомы, невриномы), могут быть определены только во время операции. Их необходимо удалить и гистологически исследовать.
Ворсинчатые опухоли прямой кишки являются предраковым заболеванием, которое должно быть радикально излечено.
Среди других новообразований толстой кишки ворсинчатые опухоли составляют 1,4-20 %. Ворсинчатая опухоль – это новообразование округлой или слегка вытянутой формы, розовато-красного цвета со своеобразной сосочковой или бархатистой поверхностью. Основным ее элементом является ворсина – удлиненное сосудистосоединительнотканное образование, покрытое цилиндрическим эпителием. Сливаясь между собой, ворсинки образуют дольки, что и придает характерный вид новообразованию. По виду выделяют узловую и стелющуюся («ковровую») форму опухоли. Узловая форма встречается наиболее часто и характеризуется наличием единого опухолевого узла с выраженным широким основанием. Стелющаяся форма характеризуется тем, что ворсинчатые или мелкодольчатые разрастания не образуют единого узла, а распространяются по поверхности слизистой и могут циркулярно выстилать просвет кишки, поражая ее на значительном протяжении. По характеру поверхности ворсинчатые опухоли разделяют на:
• бахромчатые – с выраженными ворсинами на поверхности;
• дольчатые – с отчетливо не обозначенными сосочками, дольчатой поверхностью, напоминающей по виду «цветную капусту».
Размеры ворсинчатых аденом могут быть различны – от нескольких миллиметров в диаметре до циркулярных поражений кишки протяженностью 6 см и более. Предраковый характер ворсинчатых опухолей не вызывает сомнений, так как при микроскопическом исследовании в ворсинчатых аденомах степень дисплазии эпителия выражена обычно значительнее, чем при других формах аденом.
Клинически полипы практически ничем себя не проявляют. Обычно их обнаруживают случайно при профилактических осмотрах, обследовании по поводу других заболеваний. Иногда полипы больших размеров, расположенные близко к анальному каналу, могут выпадать наружу. Кроме того, отмечаются кровянистослизистые выделения, боль в животе и области заднего прохода, запоры, поносы, анальный зуд. При гигантских ворсинчатых опухолях потери белка и электролитов в связи с гиперпродукцией слизи иногда могут приводить к существенным нарушениям гомеостаза (диспротеинемии, нарушению водно-электролитного баланса, анемии).
Лечение полипов и ворсинчатых опухолей
Хирургическое лечение является методом выбора. Наибольшее распространение получили различные виды электрохирургических вмешательств с использованием эндоскопической техники. В тех случаях, когда размеры новообразования не превышают 2–3 см и оно имеет узкое основание, широко применяют электроэксцизию при помощи эндоскопической петли.
Дискуссию вызывает лечение крупных ворсинчатых опухолей с широким основанием и, тем более, стелющихся форм. Одномоментная эндоскопическая эксцизия таких новообразований невозможна из-за высокого риска операционных (перфорация стенки кишки, кровотечение) и послеоперационных
