кишки.
При необходимости вслед за пальцевым ректальным исследованием производят осмотр дистального отдела прямой кишки с помощью ректального зеркала.
Ректороманоскопия выполняется специальным прибором – ректоскопом. Она обязательна даже если обнаруживается такой источник кровотечения, как геморрой. Последний может быть вызван опухолью, расположенной выше и нарушающей отток из геморроидальных вен (т. е. геморрой может быть симптомом опухоли прямой кишки).
Ректоскопию можно выполнить в коленно-локтевом положении или на левом боку с приведенными к животу ногами. После прохождения сфинктера, дальнейшее продвижение ректоскопа должно осуществляться под контролем зрения. Ректороманоскопия позволяет обследовать дистальный участок толстой кишки на расстоянии 30 см от заднепроходного отверстия, более точно оценить вид и размер опухоли, взять материал для морфологического исследования (выполнить биопсию) и определить расстояние от зубчатой линии до нижнего края опухоли. Последнее имеет большое значение при выборе метода операции.
Морфологическое подтверждение диагноза даже при самой характерной картине рака прямой кишки обязательно. Биопсию целесообразно проводить в конце ректоскопии. Материал для гистологического исследования обычно берется из периферического участка (возвышенный край) язвы или из экзофитной опухоли с помощью конхотома или специальных биопсийных щипцов из ректоскопического набора.
Одновременно производится мазок – отпечаток марлевым шариком с поверхности опухоли для цитологического исследования.
Несмотря на то, что ректороманоскопия и является основным методом диагностики рака прямой кишки, она не может дать ответа на все вопросы о характере и особенно протяженности опухолевого процесса. В некоторых случаях при ректороманоскопии удается осмотреть только дистальный край опухоли, суживающий просвет кишки. Особые трудности возникают при сужении, сдавлении и перегибе кишки в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах. Препятствия неопухолевой этиологии нередко служат причиной гипердиагностики.
При использовании методик пальцевого исследования прямой кишки, ректороманоскопии и морфологического исследования биопсийного материала удается установить правильный, верифицированный диагноз рака прямой кишки у 80 % больных. И тем не менее современная диагностика не может заканчиваться на этапе верификации диагноза. Выбор метода лечения зависит не только от факта обнаружения опухоли, но и от точных представлений о протяженности опухолевого процесса, характере роста опухоли, возможном прорастании ее в соседние органы и ткани. Большое значение имеет изучение вышерасположенных отделов прямой и ободочной кишки. Ответы на эти вопросы дает рентгенологическое исследование.
Ирригоскопия – рентгенологическое исследование толстой кишки, производимое с помощью контрастной клизмы. В настоящее время применяют методику дозированного прерывистого заполнения кишки с периодической эвакуацией избыточной контрастной взвеси и
Рис. 210. Ирригограммы прямой кишки: А – внутрипросветное образование диаметром около 3 см, с бугристым внутренним контуром и втяжением стенки кишки в основании его (черная стрелка) – полиповидный рак прямой кишки; Б – циркулярное сужение верхнеампулярного отдела прямой кишки с бугристыми контурами (белые стрелки), протяженностью около 5 см. У нижнего полюса сужения выявляется выраженный симптом «воротничка» (черные стрелки) – циркулярный рак прямой кишки
Методика заключается в следующем: на первом этапе дозированно, под минимальным давлением заполняется прямая и дистальный отдел сигмовидной кишки, производится изучение состояния стенок при различной степени заполнения. Взвесь частично эвакуируется и производится нагнетание воздуха. Непосредственно после этого контрастируются и исследуются вышележащие отделы ободочной кишки. После опорожнения кишки выполняются рентгенограммы рельефа кишки. Изменяют положение больного. Пациент ложится на живот, при этом в прямую кишку возвращается воздух из проксимальных отделов, и на рентгенограмме прямая кишка видна в условиях умеренного раздувания (двойное контрастирование).
Ирригоскопия позволяет выявить следующие признаки: 1) дефект или обрыв складок слизистой, 2) ригидность стенки кишки, 3) дефект заполнения кишки с неровными контурами или нишей, 4) циркулярный стенозирующий дефект или трубчатое сужение кишки на том или ином ее участке, 5) расширение просвета кишки выше суженной области (рис. 210).
Кроме того, для исследования вышележащих отделов ободочной кишки используются сигмоскопия и колоноскопия. Необходимо отметить, что эндоскопические (ректороманоскопия, сигмоскопия и колоноскопия) и рентгенологический (ирригоскопия) методы исследования являются взаимодополняющими, но не исключающими друг друга.
Современные хирургические доктрины в лечении рака прямой кишки (экстрафасциальное удаление опухоли – мезоректумэктомия; контроль над достаточностью дистанции от бокового края опухоли при диссекции; низкие и сверхнизкие сфинктеросохраняющие вмешательства) требуют точного знания распространенности процесса. Правильная стадийная диагностика необходима и для определения показаний к комбинированным методам лечения. В связи с этим все более широкое распространение с точки зрения диагностики прямокишечного рака получают УЗИ, КТ и МРТ.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости позволяет с достаточно высокой степенью достоверности (до 99 %) установить метастатическое поражение печени, а эндоректальное УЗИ – глубину инфильтрации опухолью стенки кишки и окружающих тканей, выявить наличие абсцессов в зоне опухоли. Чувствительность данного метода в определении глубины инвазии опухоли достигает 98 %, причем при инфильтрации всех слоев кишечной стенки – 100 %, а при наличии прорастания в клетчатку – 97 %.
Ранее считалось, что УЗИ органов, содержащих газ, невозможно, поскольку они содержат газ и полностью отражают ультразвуковые волны. С развитием ультразвуковой техники и разработкой новых методик исследования появилась возможность визуализации толстой кишки. Для этого ее просвет заполняют физиологическим раствором. В настоящее время существует две методики УЗИ прямой кишки:
• УЗИ прямой кишки через переднюю брюшную стенку при хорошо наполненном мочевом пузыре.
• Внутриполостное исследование прямой кишки с использованием ректального (эндоректальная ультрасонография), а в отдельных случаях – вагинального датчика (рис. 211).
В настоящее время компьютерная томография (КТ) для диагностики ректального рака применяется редко, так как традиционная КТ обладает низкой специфичностью для выявления ранних стадий рака (в первую очередь, из-за невозможности оценить степень инфильтрации стенки кишки), также отмечаются определенные трудности в выявлении метастазов в регионарные лимфатические узлы (чувствительность в выявлении злокачественной лимфоаденопатии при раке ободочной кишки составляет около 45 %, процент выявляемости выше для опухолей прямой кишки, так как в этой области любой выявленный лимфатический узел считается патологическим).
Рис. 211. Эндоректальное УЗИ. Рак прямой кишки (Т)
Компьютерная томография – довольно чувствительный метод в диагностике отдаленных метастазов ректального рака (до 98 %). Наиболее частыми из них являются метастазы в печень, которые визуализируются в виде множественных (реже одиночных) очагов пониженной плотности, обычно округлой формы, структура их неоднородная (из-за наличия участков деструкции).
Применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет с достаточно высокой точностью (более 80 %) определить боковое распространения опухоли, визуализировать взаимоотношение фронта опухолевой инвазии с мезоректальной клетчаткой и собственной фасцией прямой кишки, определить степень распространенности процесса относительно фасциально- мышечных структур тазового дна (рис. 212). Кроме того, при этом исследовании возможно определение степени поражения лимфатических узлов. Для этого используют вещества с парамагнетической активностью. Непосредственно над зубчатой линией в подслизистый слой, после предварительного введения лидазы вводят Gd (гадолиний) – содержащий препарат «Omniscan» (Nycomed). Данная методика позволяет с высокой точностью (до 70 %) оценить состояние лимфатических узлов таза (рис. 213).
Таким образом, пальцевое исследование прямой кишки, реьсгорома-носкопия, ирригоскопия и колоноскопия являются основными методами первичной диагностики рака прямой кишки, а УЗИ, КТ и МРТ в комплексе с вышеперечисленными методами играют незаменимую роль в уточнении распространенности опухолевого процесса, что позволяет выбрать для каждого конкретного больного оптимальный метод лечения.
Рис. 212. Магнитно-резонансная томография (аксиальная проекция). Рак среднеампулярного отдела прямой кишки. На снимке видна инвазия опухоли в мезоректум на значительном протяжении —13 мм (белая стрелка), черными стрелками отмечена собственная фасция прямой кишки
Рис. 213. Магнитно-резонансная томография (сагиттальная проекция).
Рак
