случаи, произошедшие из-за алкогольного или наркотического опьянения застрахованного;
• крупномасштабные природные катастрофы;
• военные действия;
• профессиональный спорт и опасные виды спорта;
• болезни, в том числе обострение хронических заболеваний.
Объектом страхования от несчастных случаев являются имущественные интересы застрахованного, связанные с временной или постоянной утратой трудоспособности или смертью вследствие несчастного случая.
Обязательное страхование от несчастных случаев осуществляется по трем направлениям:
1) покрытие рисков производственного травматизма и профессиональных заболеваний; страховое обеспечение при наступлении страхового случая гарантирует пособие по временной нетрудоспособности, единовременную страховую выплату, ежемесячные страховые выплаты застрахованному при наступлении инвалидности и т. п.;
2) страхование жизни и здоровья тех категорий государственных служащих, чья профессиональная деятельность связана с повышенным риском несчастного случая при исполнении своих служебных обязанностей;
3) личное страхование пассажиров, перевозимых воздушным, железнодорожным, водным и автомобильным транспортом по междугородным и туристическим маршрутам.
100. Медицинское страхование
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья и осуществляется на территории РФ на основании Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. № 1499-1 и других законодательных и подзаконных актов.
Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Систему медицинского страхования целесообразно рассматривать в двух аспектах.
В наиболее широком смысле медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. В узком смысле это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.
Граждане РФ имеют право на:
• обязательное и добровольное медицинское страхование;
• выбор медицинской страховой организации;
• выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
• получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;
• возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.
101. Договор медицинского страхования. Права и обязанности страхователя
Договор медицинского страхования – это соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.
Договор медицинского страхования должен содержать:
• наименование сторон;
• сроки действия договора;
• численность застрахованных;
• размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
• перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
• права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.
Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
Страхователь имеет право :
• участвовать во всех видах медицинского страхования;
• свободно выбирать страховую организацию;
• осуществлять контроль за выполнением условий договора медицинского страхования;
• на возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора и др.
Страхователь обязан :
• заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;
• своевременно вносить страховые взносы;
• в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
• предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.
102. Права и обязанности страховой медицинской организации
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации.
Страховая медицинская организация имеет право :
• свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
• участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
• устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
• участвовать в определении тарифов на медицинские услуги;
• предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
Страховая медицинская организация обязана :
• осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;
• заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
• заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;
• с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;
• осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;
• контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
• защищать интересы застрахованных. Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.
103. Обязательное медицинское страхование
Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Его можно определить как деятельность по защите здоровья населения, проводимую государством с целью оказания медицинской помощи при наступлении страховых случаев за счет накопленных денежных средств. Закон «О медицинском страховании граждан в РФ», принятый 28 июня 1991 г., заложил основы обязательного медицинского страхования граждан.
Цель обязательного медицинского страхования – сбор, сохранение страховых взносов, собранных в федеральном и территориальных внебюджетных фондах, и предоставление за счет этих взносов, медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.
Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:
• для неработающего населения – правительства республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и
