воспалением червеобразного отростка.
При деструктивных изменениях в отростке может развиваться флегмона с образованием калового свища в неоперированных случаях (А. М. Нечаев). После удаления отростка тактика хирурга соответствует общепринятой методике для осложненных ущемленных грыж. Закрытие пахового канала производится по наиболее простому способу. При случайном обнаружении неизмененного червеобразного отростка в грыжевом мешке необходимо обязательное удаление его. В случае удаления червеобразного отростка как при неущемлен-ных, так и при ущемленных грыжах необходимо в справке, выдаваемой больному, указать об аппендэктомии.
Операции при скользящих грыжах толстой кишки. В связи со своеобразием хирургической анатомии эти операции могут представить значительные трудности, особенно при плохо вправимых грыжах большой величины.
Оперативные методы при скользящих грыжах могут быть распределены на следующие группы:
1. Вправление грыжевого содержимого en masse (репозиция).
2. Перитонизация соскользнувших участков толстой кишки с последующим вправлением их в брюшную полость.
3. Фиксация соскользнувшего участка кишки к перед ней брюшной стенке.
4. Мезентериальная пластика и фиксация соскользнувшего участка к передней поверхности задней стенки живота. На схеме по М. И. Потоцкому (рис. 66) хорошо представлены основные способы хирургического лечения наиболее часто встречающихся скользящих грыж толстой кишки.
1. Способ Саварио (Savario): вскрывают паховый канал, освобождают грыжевое выпячивание от спаек до поперечной фасции, вскрывают грыжевой мешок и после освобождения скользящей кишки и зашивания вскрытого мешка последний вместе с кишкой вправляют в брюшную полость (рис. 66, а, б).
2. Способ Б и вена (Beven): после вправления грыжевого содержимого и резекции грыжевого мешка накладывают кисетный шов на остатки грыжевого мешка и стенки кишки (рис. 66, е, г).
3. Способ Баркера (Barker), Гартмана (Hartmann) и Э р к е с a (Erkes): после резекции грыжевого мешка культю последнего ушивают, а длинные концы нитей проводят позади пупартовой связки, возможно выше, через переднюю брюшную стенку (сзади наперед) (рис. 66, д, ё).
4. Способ Ларденау — О к и н ч и ц a (Lardenois) : после герниолапаротомии и отделения задней стенки кишки от забрюшинной клетчатки грыжевое содержимое вправляют и производят резекцию грыжевого мешка. Вправленную кишку фиксируют к брюшной стенке несколькими швами (рис. 66, ж, з).
5. Способ Морестена (Morestin) рекомендуется при скользящих грыжах сигмовидной кишки. Во время лапаротомии (или герниолапаротомии) кишку, входящую в состав грыжи, втягивают со стороны брюшной полости, причем в грыжевом мешке образуется по две складки, которые сближаются тем больше, чем больше втягивается кишка в брюшную полость. Обе эти складки сшивают между собой, образуя как бы новую «брыжейку» кишки. Вновь образованную «брыжейку» подшивают к пристеночной брюшине (рис. 66, и, к, л, м).
6. Способ А. Г. Сосновского (1950) основан на перитонизации слепой кишки двумя лоскутами, выкроенными из грыжевого мешка; автор назвал этот способ «гамаком».
СП. Федоров (1903) при скользящих грыжах подтягивал слепую и восходящую кишки в брюшную полость и фиксировал их к передней поверхности задней брюшной стенки; то же рекомендовал и А. П. Крымов (1950).
В связи со своеобразием анатомо-топографических условий при скользящих грыжах, значительными патологоанатомическими изменениями, а также длительностью заболевания и возрастом больных (обращаются к хирургу чаще всего люди пожилого возраста) операции эти технически довольно трудны даже для опытных хирургов, и часто наблюдаются рецидивы.
П. С. Кахидзе приводит отдаленные результаты 94 операций по поводу скользящих грыж мочевого пузыря, — рецидивы наступили в 43,6 % случаев, причем 80,5 % рецидивов приходится на первые 6 месяцев после операции[22].
1. При большой невправимой (или неполностью вправимой) паховой грыже у пожилого мужчины, сопровождающейся выраженным болевым синдромом, диспепсическими явлениями, склонностью к частичным ущемлениям, надо всегда помнить о скользящей грыже.
2. При предположении о скользящей грыже следует детально уточнить анамнез, провести тщательное обследование, включающее ирригоскопию, а при показаниях — цистоскопию и цистографию. Соответственно данным исследования надо составить предварительный план операции, выбрать наиболее целесообразный способ устранения грыжи. При этом следует внимательно взвесить показанность хирургического вмешательства, возраст и общее состояние больного.
3. Тщательно, послойно, осторожно рассекая ткани, надо помнить о своеобразных атипичных анатомических соотношениях при скользящих грыжах, об опасности повреждения кишки, мочевого пузыря.
4. Если грыжевой мешок имеет не совсем обычный вид, стенка его толста, «мясиста», необычного цвета, легко кровоточит, при выделении следует, не вскрывая мешок, взять его в складку и прощупать между большим и указательным пальцами; при этом приеме можно ясно ощутить необычную пастозность стенки «мешка», а иногда и пульсацию сосудов (чего никогда не бывает при ощупывании мешка обычной грыжи). При такой ситуации надо осторожно вскрыть мешок по его медиальной поверхности в наиболее тонком участке.
5. Не следует стремиться к обработке грыжевого мешка обычным путем (выделение и высокая перевязка шейки). Это не представляется возможным при скользящих грыжах, так как выпавшую кишку нельзя отделить от грыжевого мешка; такая препаровка может привести к повреждению сосудов, питающих стенку толстой кишки. Эти сосуды находятся у латеральной поверхности «грыжевого мешка» и их можно не заметить. Просмотренное повреждение сосудов может повлечь за собой некроз толстой кишки со всеми вытекающими отсюда последствиями вплоть до летального исхода.
6. Если хирург распознал скользящую грыжу только после значительного повреждения органов или нарушения васкуляризации стенки кишки, он должен быстро принять решение о расширении доступа (герниолапаротомия) и устранить опасное осложнение (тщательный шов поврежденного органа, при
