показаниях — резекция кишки).
7. Значительную опасность при операции скользящей грыжи представляет нераспознанное повреждение мочевого пузыря, которое можно просмотреть, если в грыжевой мешок выпячивается истонченная стенка дивертикула мочевого пузыря. В этих случаях лишь предоперационная цистоскопия (цистография) может помочь предупредить опасное осложнение.
При выпадении значительной части стенки мочевого пузыря, всех его слоев распознавание облегчается (толщина стенки «мешка», развитая венозная сеть, скопление жировой клетчатки). Рану мочевого пузыря следует зашить двухэтажным швом (нижний — кетгутом, не захватывая слизистой оболочки пузыря) и ввести постоянный катетер на 2—3 дня.
8. От разновидности скользящей грыжи, ее величины, характера грыжевого мешка и его содержимого, степени развития сращений, вправимости зависит сложность хирургического вмешательства и выбор способа операции.
При небольших вправимых грыжах можно ограничиться восстановлением целости рассеченного брюшинного листка (грыжевого мешка), вправлением грыжевого выпячивания и надежным закрытием пахового канала (укреплением задней стенки его).
При больших трудновправимых грыжах целесообразно расширить доступ (герниолапаротомия), освободить соскользнувшую кишку от сращений и закончить операцию одним из указанных выше способов восстановления нормальных анатомических соотношений (соединение листков брюшины, вентрофиксация). Способы эти анатомически обоснованы, но они сложны в своем выполнении и требуют хорошей ориентировки и достаточного опыта хирурга.
Пластику пахового канала производят с учетом состояния тканей и высоты пахового промежутка.
Паховая поверхностная грыжа (подкожная) (hernia inguinalis superficialis subcutanea). Грыжевой мешок выходит через поверхностное отверстие пахового канала, направляясь далее не в мошонку, а в подкожную клетчатку, располагаясь над апоневрозом наружной косой мышцы живота и поверхностной фасцией. Грыжевой мешок может дальше направляться к передней верхней ости подвздошной кости или к пупку. Грыжевой мешок может также направиться под кожу бедра в верхнесрединную часть бедренного треугольника (trigonum femorale — PNA) и к промежности, кзади от мошонки (рис. 67, а).
Паховая предбрюшинная грыжа (hernia inguinalis properitonealis). При этой разновидности грыжевой мешок чаще бывает двухполостным (двухкамерным). Обе полости сообщаются между собой. Одна из них идет по обычному пути косой паховой грыжи, но в мошонку обычно не спускается, другая же полость мешка располагается в предбрюшинной клетчатке между поперечной фасцией и париетальной брюшиной. Предбрюшинный участок грыжевого мешка может направляться к мочевому пузырю, к подвздошной ямке и, реже, к запирательному отверстию (hernia in-guinalis properitonealis, iliaca, obturatoria). Значительно изменены анатомические соотношения; отмечаются сращения предбрюшинного грыжевого мешка с пристеночной брюшиной, что необходимо учитывать при выделении грыжевого мешка (рис. 67, б).
Паховая промежуточная внутристеночная грыжа (hernia inguinalis interstitialis). Подкожное отверстие пахового канала может быть значительно сужено или же полностью закрыто. Паховый канал при паховых промежуточных грыжах расширен и по длине короче обычного. Грыжевой мешок по выходе его из внутреннего отверстия пахового канала располагается под апоневрозом наружной косой мышцы живота, между внутренной косой и поперечной мышцами, между поперечной мышцей и поперечной фасцией (рис. 67, в). Грыжевые мешки паховых промежуточных грыж могут проходить через щели в апоневрозе наружной косой мышцы. Паховый канал при паховых промежуточных грыжах расширен, мышцы на большем протяжении отходят от паховой связки, атрофичны. Брюшное отверстие пахового канала смещается несколько кверху. При анатомической слабости паховые промежуточные грыжи могут занимать весь паховый треугольник. Яичко располагается чаще у подкожного отверстия пахового канала или в паховом канале и как исключение спускается в мошонку. В большинстве случаев яичко находится в состоянии атрофии.
Паховая промежуточная двукамерная грыжа (hernia inguinalis interstitialis bilocularis congenita). Паховая грыжа в данной разновидности имеет раздвоенный грыжевой мешок (двухкамерный). Основная часть мешка располагается под апоневрозом наружной косой мышцы, другая — проходит по паховому каналу и спускается в мошонку. Шейка грыжевого мешка на уровне глубокого пахового кольца может быть узкой, и полость мешка не всегда будет выполняться содержимым. При осмотре больных с этими двухкамерными грыжами определяется выбухание над апоневрозом наружной косой мышцы, поверхностное паховое кольцо обычно бывает узким, яичко в мошонке прощупывается не всегда. Выбухание под апоневрозом уменьшается в положении больного лежа, при легком надавливании определяется характерное урчание. Апоневроз наружной косой мышцы не всегда бывает растянутым (рис. 67, г).
При неясной клинической картине рентгеноскопия может помочь распознаванию характера грыжевого выпячивания.
И. С. Розенцвейг (1936) описывает наблюдение над межмышечной грыжей, диагноз которой был установлен рентгенологически. При обследовании больного в разных положениях в области тени выпячивания были видны слабо намечающиеся порции воздуха. Было высказано предположение о выхождении петель кишечника через брюшную стенку, и при повторной рентгеноскопии после дачи бариевой взвеси были обнаружены контрастированные петли тонких кишок в тени грыжевого выпячивания.
Промежуточные грыжи у женщин в основном соответствуют по своему расположению паховым промежуточным грыжам мужчин. Дивертикулы грыжевого мешка у женщин спускаются в большую губу.
Осумкованные грыжи описаны в 1833 г. Купером. Отдельные наблюдения опубликованы С. П. Протопоповым (1928, 1957), А. В. Капланом (1939), А. П. Крыловым (1950), Н. В. Воскресенским (1951).
Осумкованная грыжа характеризуется наличием мешка, выпячивающегося в нижележащий брюшинный мешок (фактически замкнутую полость). Расположение грыжевого мешка осумкованной грыжи полностью соответствует направлению косой паховой грыжи, так как развитие ее связано с незаращением брюшинно-пахового отростка. Внутренний мешок, сообщающийся с брюшной полостью, покрыт брюшиной как с внутренней своей стороны, так и с поверхности, выступающей в наружный мешок (замкнутый), и
