нейтральность терапевта и по этой самой причине снижает возможность интерпретации переноса. Пограничный пациент вызывает мощный эмоциональный отклик, что заставляет терапевта отказаться от позиции технической нейтральности, и интерпретация этих центральных моментов переноса становится невозможной. В то же время терапевт, пытающийся сохранить основную аналитическую позицию и одновременно смешивающий экспрессивные и поддерживающие техники, существенно ограничивает себя в использовании поддержки, таким образом ослабляя как экспрессивный, так и поддерживающий аспекты своей психотерапии.
Используя идеи Гилла (Gill, 1954), можно определить технику психоанализа по трем характеристикам: аналитик (1) постоянно сохраняет позицию технической нейтральности; (2) постоянно использует интерпретацию как техническое средство; и (3) поддерживает развитие полноценного невроза переноса и затем стремится к его разрешению в психоаналитическом смысле слова, опираясь исключительно на интерпретацию. Фактически весь спектр разновидностей психоаналитической психотерапии – от психоанализа до поддерживающей терапии – можно классифицировать на основании этих трех основных характеристик. Ниже описывается экспрессивная психотерапия для пациентов с пограничной личностной организацией.
ТЕХНИКА ЭКСПРЕССИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
Экспрессивную психотерапию для пограничных состояний можно рассмотреть с точки зрения трех вышеупомянутых основных технических характеристик, предложенных Гиллом. Поскольку при работе с такими пациентами нам с первого момента терапии доступен примитивный перенос, выступающий главным образом в виде сопротивления, и поскольку фактически он и определяет тяжесть интрапсихических и межличностных нарушений, терапевт может и должен сразу сосредоточить на них внимание и начать интерпретировать их здесь-и-теперь (то есть в переносе –
Анализ переноса в экспрессивной психотерапии, в отличие от ситуации чистого психоанализа, не систематичен. Анализ переноса фокусируется на серьезных проявлениях отыгрывания вовне (acting out) и на нарушениях во внешней реальности пациента, которые чреваты прекращением терапии или угрожают психосоциальному выживанию пациента. По этой причине, а также из-за того, что терапия как часть отыгрывания вовне примитивного переноса легко становится подменой жизни, интерпретацию переноса определяют три набора факторов: (1) главные конфликты в непосредственной реальности пациента; (2) основные конкретные цели терапии, при том, что мы постоянно отделяем жизненные цели от терапевтических (Ticho, 1972); и (3) темы, выступающие в переносе на первое место в данный момент.
Кроме того, техническая нейтральность ограничена, поскольку нужно устанавливать параметры техники (Eissler, 1953). Эти параметры в некоторых случаях включают в себя структурирование внешней жизни пациентов, которые не могут автономно функционировать на протяжении значительной части психотерапии. Так что техническая нейтральность есть теоретическая точка отсчета, от которой мы снова и снова отклоняемся и затем “”поправляем“” эти отклонения при помощи интерпретации. Интерпретации по поводу понимания (или непонимания) пациентом комментариев терапевта являются важным аспектом такого стремления уменьшить отклонения от позиции технической нейтральности.
Теперь, помня об этих предостережениях и соображениях, мы подробнее рассмотрим три основные технические характеристики и их воздействие на пограничную организацию личности.
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
Интерпретация является фундаментальным техническим средством при психоаналитической психотерапии пограничных пациентов. Как я уже упоминал, чтобы по возможности сохранить позицию нейтральности, нельзя применять в работе суггестивные техники и манипуляцию. Исключения возможны в тех случаях, когда мы сталкиваемся с серьезным риском отыгрывания вовне; в такой ситуации необходимо структурировать внешнюю жизнь пациента и работать в команде, ставя пациенту рамки и вмешиваясь в его социальную сферу. Создание социальной структуры и организацию социального вмешательства следует рассматривать как параметры техники, их надлежит как можно скорее и как можно яснее интерпретировать, чтобы постепенно от них отойти.
Некоторые сомневаются в том, что пациенты с серьезными психологическими нарушениями и слабым Эго способны воспринимать интерпретации. Соглашаются ли они с интерпретациями потому, что уловили ее подлинный смысл, или благодаря ее магическому значению, окрашенному переносом? Эмпирические исследования показали, что на самом деле пациенты с серьезными психологическими нарушениями способны понимать и интегрировать интерпретации терапевта, особенно в тех случаях, когда терапевт исследует искажения восприятия этих интерпретаций и потом, в свою очередь, интерпретирует и эти искажения (Frosch, 1970).
Поскольку необходимо глубоко исследовать, как пациент интерпретирует интерпретации терапевта, прояснение используется чаще, чем интерпретация. Это техническое требование создает количественное отличие экспрессивной психотерапии от психоанализа.
ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕХНИЧЕСКОЙ НЕЙТРАЛЬНОСТИ
Это основное техническое средство, необходимая предпосылка для интерпретации. Техническая нейтральность нисколько не исключает эмпатии. Временами регрессивная злость пациента в переносе пробуждает ответную контрагрессию терапевта. При таких обстоятельствах для соблюдения нейтральности от терапевта требуется: на эмоциональном уровне – относиться к пациенту с эмпатией или осуществлять холдинг (Винникотт), а на когнитивном – интегрировать или “быть контейнером” (Бион) для фрагментарного переноса.
Техническая нейтральность есть соблюдение нужной дистанции от тех сил, которые порождают внутренние конфликты пациента, это не отсутствие тепла или эмпатии. Можно услышать разговоры о том, что пограничному пациенту нужно прежде всего эмпатическое понимание, а не жесткая теория и
