все эти требования пациента. Силы Эго пациента растут на самом деле не потому, что здесь-и-теперь удовлетворяются его нужды, оставленные без ответа там-и-тогда, но потому, что он понимает прошлые фрустрации и ограничения в контексте патологических реакций, импульсов и защит, которые активизировались при травматических обстоятельствах детства и способствовали развитию и фиксации слабости Эго.
Вопрос о природе инсайта у пограничных пациентов заслуживает отдельного обсуждения. Иногда мы видим у пограничных пациентов как бы инсайт, проникающий в глубину психики и в динамику бессознательного. Но, к сожалению, это просто признак доступности первичных процессов вследствие общей регрессии Эго. Инсайт, возникающий без усилия, не сопровождающийся изменением интрапсихического равновесия и, главное, не сопровождающийся озабоченностью о патологическом аспекте какого-то конкретного поведения или переживания, – это вещь спорная. Подлинный инсайт есть сочетание интеллектуального и эмоционального понимания глубинных истоков переживаний, сопровождающееся озабоченностью и желанием изменить патологические аспекты этих переживаний.
Я уже подчеркивал важность поддержания отношения технической нейтральности для интерпретации примитивных форм переноса, появляющихся во взаимоотношениях пациента с терапевтом. Невозможно описать, какую большую цену приходится платить терапевту, который поддался искушению использовать поддерживающие техники; за временным улучшением следует рационализация отношений переноса, который поэтому не может быть полностью разрешен, и это ограничивает терапию в ее стремлении к основной цели, заключающейся в глубоком изменении личности.
Тем не менее, как указывал, говоря о стандартной психоаналитической ситуации, Лэвальд (Loewald, 1960), функция терапевта, который должен интерпретировать эмоциональную реальность пациента, предполагает, что его Эго функционирует на более интегрированном уровне, чем Эго пациента, находящегося в трансферентной регрессии. Поэтому идентификация пациента с интерпретативной функцией терапевта есть опыт роста. При этом, согласно наблюдению Лэвальда, пациент идентифицируется с объектным образом терапевта и также с Я-образом, а именно с образом пациента – такого, каким его воспринимает терапевт.
Говоря другими словами, идентификация пациента с интерпретирующим терапевтом отражает идентификацию с объектными отношениями хорошего типа, с отношениями, которые помогают. Этот процесс, который в типичном случае легко и незаметно происходит при терапии невротиков, явно усилен в психоаналитической психотерапии пограничных состояний, где диффузная идентичность препятствует воздействию интегративной функции терапевта. Хотя интегративная, когнитивно-эмоциональная сторона более важна в терапии пограничных пациентов, чем в классической психоаналитической ситуации, для создания основы роста, эта функция может иногда пробуждать интенсивные ненависть и зависть у пограничных пациентов. Ненависть – поскольку значимое понимание себя, в отличие от защитной диссоциации, всегда сопровождается болью; поэтому и помощь терапевта, парадоксальным образом, приносит боль. Зависть – поскольку примитивная агрессия часто выражается в завистливом желании разрушить терапевта, воспринимаемого как образ дающей матери. Поэтому интерпретация бессознательного желания пациента отвергнуть или разрушить интегративную функцию терапевта может быть важным аспектом интерпретации в рамках технической нейтральности.
Работа примитивных механизмов защиты, в частности проективной идентификации, направлена не только на то, чтобы приписать какие-то психические качества терапевту, но и на то, чтобы вызвать в нем определенные эмоциональные состояния, которые дополняют аффективное состояние пациента, вызвать в нем желание действовать определенным образом, который соответствует нуждам переноса. Поэтому терапевту непросто сохранить нейтральность– она всегда находится под угрозой, – хотя по тем же самым причинам каждая такая угроза или временный отход от позиции нейтральности дает важную информацию о переносе.
Примитивная природа переноса пограничного пациента развивает у стремящегося чувствовать эмпатию терапевта способность осознавать собственные примитивные эмоциональные реакции. Их усиливает невербальное поведение пациента, особенно стремление пациента контролировать терапевта, навязать ему роль, соответствующую образу Я или образу объекта в данном активизировавшемся примитивном переносе. Возможно, мы все еще недостаточно хорошо понимаем, как поведение одного человека вызывает эмоциональные и поведенческие реакции у другого. Эмпатия терапевта, творческое использование свободно плавающего внимания – родственного мечтанию – и прямое влияние поведения, которое он видит, вызывают в нем временную регрессивную реакцию, позволяющую идентифицироваться с примитивным уровнем функционирования пациента.
Чтобы достичь оптимальной степени внутренней свободы для исследования эмоциональных реакций и фантазий, связанных с пациентом, терапевт, работающий с пограничными пациентами, должен особенно внимательно относиться к своим действиям: можно делать какие-либо интервенции только тогда, когда ты вернулся в нейтральную позицию. Особенно важна установка на постоянную “абстиненцию” – в том смысле, что терапевт никогда не соглашается удовлетворять трансферентные потребности пациента, но интерпретирует эти потребности полно и последовательно. Человечность, теплота и забота терапевта естественно проявляются в его внимании и в работе с проблемами пациента в переносе, а также в его способности понимать, не удовлетворяя, примитивные потребности в зависимости или сексуальные и агрессивные нужды пациента.
Парадоксальным образом, терапевту, работающему с пограничными пациентами в длительной психоаналитической психотерапии, очень помогает опыт работы с такими пациентами в терапии кратковременной, типа кризис-интервенции. Когда терапевт может уверенно работать в короткой поддерживающей психотерапии или способен помогать пациентам преодолевать кризис, не теряя при этом психоаналитической установки, он более свободен от навязчивой потребности “действовать”. Опыт разнообразных ситуаций, способность работать в альтернативных модальностях терапии, а также подробный и точный диагноз помогают терапевту сохранять спокойствие, интерпретируя отыгрывание вовне и сложные виды переноса.
КЛЮНИЧЕСКИЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ
Кто-нибудь может сказать, что следствием таких жестких условий является “отсев” пациентов, далеко не все пограничные пациенты согласятся с таким подходом и будут в состоянии ему следовать. Но надо заметить, что перед мисс М. стояла альтернатива длительной (или кратковременной) госпитализации и что я стремился свести срок потенциальной госпитализации к минимуму, необходимому для развития способности отвечать за те сферы своей жизни, за которые отвечает любой амбулаторный пациент. Согласие же на амбулаторную терапию на нереалистичных условиях чревато множеством осложнений и неудачей в терапии. Другими словами, терапевт не может действительно помочь пациенту, если не созданы минимальные условия для того, чтобы он мог применять свои специальные знания и
