ИЗМЕНЕНИЕ МОДАЛЬНОСТИ В ХОДЕ ТЕРАПИИ
Иногда психоанализ или экспрессивная психотерапия назначены пациенту неправильно – такие ошибки неизбежны, – и необходимо изменить модальность терапии. Достаточно легко и безопасно происходит переключение с психоанализа на психотерапию. Это бывает в тех случаях, когда аналитик понимает, что тяжелые формы устойчивого отыгрывания вовне у пациента невозможно контролировать с помощью одной лишь интерпретации, а они угрожают продолжению терапии или даже физическому или психологическому выживанию пациента. Иногда условия реальности (нередко частично или полностью созданные патологией пациента) ухудшаются и вмешиваются в аналитическую работу. Порою же основной примитивный перенос и примитивные защиты приводят к развитию полного психоза переноса, сопровождающегося нарушением тестирования реальности в кабинете терапевта и потерей наблюдающего Эго пациента. При таких обстоятельствах аналитик вместе с пациентом может пересмотреть план терапии, прояснить природу проблем, которые неожиданно поменяли всю терапевтическую ситуацию, и перейти от анализа к психотерапии. На практике это также означает переход пациента с кушетки к общению “лицом к лицу” с терапевтом: я не вижу никаких преимуществ – лишь недостатки – в том, чтобы продолжать использовать кушетку в такой ситуации (1975).
Обратный ход событий, когда, начав с экспрессивной психотерапии, терапевт считает нужным перейти к психоанализу, – ситуация более сложная. Обычно при этих обстоятельствах терапевт отчасти отклоняется от позиции нейтральности и устанавливает параметры или даже модификации техники, которые могут исказить взаимоотношения переноса в такой степени, что его анализ становится трудным или даже невозможным. Следовательно, чем в большей степени терапевт хранит позицию технической нейтральности при экспрессивной работе с пограничным пациентом, тем легче совершится это переключение на психоанализ, коль скоро это будет нужно. В такой ситуации аналитик должен спросить себя, в какой мере он пользовался поддерживающими техниками (в форме манипуляции или суггестивных высказываний) или же использовал перенос для поддержки, а не для его анализа. Если аналитик, отвечая на этот вопрос, понимает, что основные искажения переноса и отклонения от нейтральности можно разрешить в аналитическом контексте, то он может переходить к психоанализу данного пациента.
Иногда на переход от психотерапии к психоанализу должны уйти месяцы или даже годы терапии – пациент сначала должен достаточно измениться под действием психотерапии, чтобы психоанализ стал возможным. В таком случае лучше сначала со всех сторон оценить ситуацию вместе с пациентом, понять, какие цели должны быть завершены внутри самой психотерапии, прежде чем можно будет ее закончить, и затем уже думать о возможности окончания терапии и перехода к психоанализу – если еще останется такая потребность. В данной ситуации пациент в идеале должен сделать перерыв в терапии как минимум на полгода-год, чтобы можно было повторно оценить эффект психотерапии после периода независимого функционирования пациента и после разрешения процесса тоски, связанной с окончанием психотерапии. Пациент должен начать психоанализ у другого аналитика.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Некоторые особенности структуры личности пограничных пациентов, их симптомов, жизненных ситуаций и установок относительно своей патологии могут привести к тому, что любая форма психоаналитической психотерапии, проводимой в амбулаторных условиях, оказывается практически неприменимой. Когда требуется госпитализация, лечение может быть кратковременным (от нескольких дней до трех месяцев) или же продолжительным (от трех месяцев до года или даже больше). Кратковременная госпитализация обычно показана в тех случаях, когда структура личности, симптомы или обстоятельства жизни пациента не дают возможности применить амбулаторную терапию. Показания к длительной госпитализации обычно связаны с установками пациента относительно своей патологии.
Целями кратковременной госпитализации являются полное диагностическое обследование, терапевтические вмешательства, направленные на контроль над симптомом, установление диагноза семейной ситуации пациента, исследование социальной системы поддержки и травматических или провоцирующих конфликты обстоятельств, а также оценка оптимального вида терапии после выписки, куда входит и оценка способности пациента получать терапию вне госпиталя.
Основной целью длительного лечения пограничного пациента в госпитале является изменение тех особенностей личности, которые препятствуют пациенту получать психотерапию амбулаторно. Главными такими чертами, подлежащими изменению в процессе длительной госпитализации, являются установки пациента относительно своей патологии и терапии: недостаток интроспекции или инсайта, низкая мотивация к терапии и вторичная выгода от патологии. Прогностически наиболее неблагоприятные для амбулаторной психотерапии свойства пациентов – а именно, выраженные антисоциальные тенденции и разрушение или отсутствие каких-либо хороших интернализованных объектных отношений – могут служить дополнительными показаниями к длительному лечению в госпитале.
Следовательно, цели длительной госпитализации имеют отношение к наиболее глубоким аспектам функционирования личности и требуют всеохватывающего исследования личности пациента в госпитале (см. главы 20—22).
Особенности личности, заставляющие поставить вопрос о кратковременной госпитализации, включают в себя неспецифические признаки слабости Эго, чреватые риском опасного для других или для пациента отыгрывания вовне, парализующее ощущение хаоса, сопровождающееся крахом всей социальной жизни, и виды поведения, хотя и не представляющие прямой опасности пациенту или окружающим, но потенциально вредные для будущего пациента, который “сжигает все мосты”. Среди таких особенностей личности (или, точнее, особенностей взаимодействия пациента с терапевтом) надо отметить и устойчивую предрасположенность к развитию негативных терапевтических реакций. Из симптомов, с которыми лучше работать в условиях кратковременной госпитализации, следует отметить все те, которые представляют непосредственную опасность для пациента или окружающих: острые суицидальные тенденций, неконтролируемые вспышки гнева, сопровождающиеся физическим насилием, наркомания и алкоголизм, не контролируемые пациентом, и другие виды антисоциального поведения, которые хотя и не содержат намеренного стремления к саморазрушению, вредят пациенту своими последствиями. Показанием к кратковременной госпитализации является и острая регрессия, появившаяся в переносе в ситуации амбулаторной психотерапии; сюда входит целый спектр состояний, начиная от переноса с психотическими свойствами (психоз переноса) и кончая общей острой психотической реакцией. Острые психотические эпизоды у пограничных пациентов могут быть проявлениями регрессии переноса, крайне тяжелой негативной терапевтической реакции, воздействия наркотиков, алкоголизма или особо сильными срывами. Конечно, особенности личности и симптомы, являющиеся показанием для кратковременной госпитализации, нельзя четко разделить, они друг друга усиливают.
Некоторые жизненные ситуации пограничных пациентов являются показаниями для кратковременной госпитализации: временный выход из строя системы социальной поддержки пациента; порочный круг, созданный разрушительным влиянием пациента на свою семью; патологическая, вредная для адаптации или неадекватная реакция семьи на болезнь пациента. Кризис, произошедший при переезде в колледж или при возвращении домой после долгой отлучки может запустить подобный порочный круг, и в таком случае кратковременная госпитализация может защитить пациента и вернуть стабильность как ему, так и его социальной системе поддержки.
Все вышеперечисленные особенности личности, симптоматология и обстоятельства обычно являются показаниями для кратковременной госпитализации, особенно в тех случаях, когда психотический
