КЛИНИЧЕСКАЯ СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ДЕПРЕССИИ
Чтобы оценить этот фактор, надо исследовать как интенсивность суицидальных мыслей и планов, так степень влияния депрессии на поведение, настроение и мышление. О степени тяжести депрессии можно судить по тому, насколько заторможены поведение и мышление (причем страдает и концентрация внимания) и насколько печаль сменилась пустым замороженным состоянием, сопровождающимся субъективным ощущением деперсонализации. Кроме того, биологические симптомы депрессии (проявляющиеся в изменении аппетита, веса, сна, пищеварения, ежедневного ритма депрессивных чувств, менструального цикла, сексуального желания, мышечного тонуса) дают дополнительную, очень важную информацию о степени тяжести депрессии. Чем тяжелее депрессия, сопровождающая суицидальные мысли и намерения, тем опаснее ситуация. У пациентов с тяжелыми эпизодами депрессии, но без признаков пограничной личностной организации, суицидальный риск особенно выражен на стадии выхода из парализующей депрессии. У пограничных же пациентов, по причине их постоянной импульсивности, риск сохраняется в течение всего периода депрессии. Особую опасность представляет ситуация, когда выражены все три ряда признаков (суицидальные мышление и намерения, депрессивная заторможенность психических функций и биологические признаки депрессии) одновременно.
Степень же выраженности “сценического” поведения – драматическое проигрывание чувств у инфантильной личности – является менее ценным критерием для диагностики тяжести депрессии и суицидального риска. Бывают пациенты с высоким суицидальным риском, которые своим драматическим поведением маскируют от терапевта тяжесть своей депрессии или же с помощью временного обаяния и общей эмоциональной лабильности создают ложное впечатление, что их депрессия не столь серьезна.
При оценке суицидального потенциала у пограничных пациентов меня поражает, насколько бесполезны их сознательные рационализации своей депрессии, с которыми они приходят на первые интервью. Они говорят, например, что их депрессия есть выражение “потребности в зависимости”, осознанного чувства “безнадежности”, потери способности “доверять”, что самоубийство есть “крик о помощи”, и многое тому подобное. В клинической практике не стоит вопрос, чувствует ли пациент “беспомощность” вообще, но к чему конкретно относится эта беспомощность: к получению любви от амбивалентного объекта? К способности контролировать объект или совершить акт мести? Таким образом, вопрос не в том, может ли пациент “доверять” терапевту, – нет причин ожидать, что пациент начнет доверять почти незнакомому человеку, – но в том, хочет ли он честно говорить о себе независимо от чувств, которые вызывает терапевт. Общая черта всех этих тем сводится к потребности оценить вторичные выгоды суицидального поведения, что подводит нас к оценке самоубийства как “образа жизни”.
Неправильное использование психоаналитических концепций для построения динамических гипотез при оценке суицидального потенциала может быть одной из главных причин ошибок в диагностике и лечении пограничного пациента с высоким суицидальным риском. Психодинамические факторы, конечно, важны, но их надо исследовать в объектных отношениях с терапевтом здесь-и-теперь, а не на основе осознанных фантазий пациента.
ОСНОВНЫЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ПОГРАНИЧНОЙ ЛИЧНОСТИ
Пациенты с самым настоящим маниакально-депрессивным расстройством могут иметь пограничную личностную организацию как стабильный характерологический фон, на котором возникают циклические эпизоды аффективного заболевания. Диагностика и клинический подход в таких случаях сложнее, чем в чаще встречающихся случаях маниакально-депрессивных пациентов с невротической или нормальной личностной организацией. По моим наблюдениям, пациенты с пограничной личностной организацией хуже поддаются воздействию психофармакологической терапии маниакально-депрессивных заболеваний, чем пациенты с невротической или нормальной организацией; кроме того, у пограничных пациентов менее четко отделяется период психотического эпизода от латентного периода. Существует большая опасность, что клиницист, столкнувшись с таким пациентом, недооценит серьезность суицидальных намерений, особенно в тех случаях, когда история пациента заставляет предположить, что такие тенденции у него хронические и в достаточной мере интегрированы с основными структурами его личности, что на самом деле не так. Острый суицидальный риск можно недооценить в том случае, когда пациент долгие годы страдал тяжелыми личностными расстройствами с повторяющейся депрессией, не проявляя суицидальных намерений. Когда преобладает скорее маниакальная, чем депрессивная симптоматика, опасность проглядеть суицидальный потенциал еще выше, поскольку переключение на депрессивную фазу может произойти внезапно.
ХРОНИЧЕСКОЕ САМОРАЗРУШЕНИЕ И СУИЦИД КАК “ОБРАЗ ЖИЗНИ”
В DSM-III в разделе, посвященном диагнозу пограничного расстройства личности, подчеркивается, что суицидальные тенденции и склонность наносить себе повреждения являются одной из основных характеристик данной группы пациентов. С клинической точки зрения, такая склонность к саморазрушению встречаются у пациентов с инфантильным расстройством личности, у пациентов с нарциссической личностью, функционирующих на пограничном уровне, у пациентов с “ложной” личностью и у других пациентов с пограничной личностной организацией, которым свойственна
(1) Часто встречающийся тип пациента, у которого хроническая тенденция наносить себе повреждения сочетается с инфантильным типом личности и с пограничной личностной организацией; данный тип довольно точно соответствует описанию диагноза пограничного расстройства личности в DSM- III. Нанесение себе повреждений или суицидальное поведение появляются в момент приступа чистой ярости или ярости, смешанной с временным обострением депрессии. Углубленное исследование часто показывает, что с помощью такого поведения пациент пытается установить или восстановить контроль над средой, пробуждая в окружающих чувство вины, – когда, например, разрываются отношения с сексуальным партнером или когда родители противостоят желаниям пациента. Суицидальное поведение и другие формы саморазрушения могут также выражать бессознательную вину за успех или из-за углубления психотерапевтичских взаимоотношений – последний случай представляет сравнительно доброкачественный вид негативной терапевтической реакции. Пациенты, у которых в прошлом отмечалась негативная терапевтическая реакция и у которых инфантильные черты сочетаются с депрессивно- мазохистическими, представляют особый риск в плане суицидальных попыток.
(2) Гораздо более серьезный тип хронического нанесения себе повреждений, нередко связанного с суицидальными тенденциями, является проявлением
