воротная вена, общий желчный проток и печеночная артерия. Тут — не ошибись! Случайное ранение печеночной артерии неизбежно приведет к омертвению печени и, как правило, к гибели больного. Повреждение желчного протока вызовет истечение желчи, а это — желчный перитонит и, как правило, тоже смерть. Воротная вена, напряженная до предела, лежит где-то под ними... Не повредив ни ее, ни соседей, надо освободить эту вену и от них и ото всех спаек да еще подтянуть к себе — для длительной опасной манипуляции на ней!
Однако приблизиться к воротной вене — задача не из легких. Брюшная полость вся в спайках. Припаян сальник, закрывающий подход к печени. Припаяна сама печень к диафрагме и к передней брюшной стенке. Вокруг — целая сеть мелких спаек. Все они пронизаны сосудами, под большим давлением наполненными кровью... Если только порвется даже самый маленький сосуд, начнется сильное кровотечение. А попробуй их не поранить, когда они окружают все как паутиной, нет из-за них никакого доступа к месту операции, пока не захватишь каждый зажимами, не пересечешь и не перевяжешь. Адова работенка! Стенки сосуда хрупкие: чуть подтянул его, он уже, смотришь, оторвался. И вот мучаешься, чтобы как-нибудь остановить кровотечение... Раз, другой, третий... Да будет ли когда-нибудь конец этому?! И семь потов сошло, пока приблизились к связке, где заложена воротная вена. Но как ее найти, чтобы не поранить капризное окружение?
Обнажаем крупный сосуд или не сосуд?.. Она — вена? Однако что-то не очень напряжена. Как узнать?.. Ничего другого не остается, пунктирую самой тонкой иглой... Прокол — и получаю желчь! Хорошо, что мы этот «сосуд» не сшили с полой веной!
Но где же воротная вена? По всем признакам должна быть здесь. Где же? Отодвигаем желчный проток резко влево, и под ним, тесно к нему прилегая и интимно с ним спаянная, лежит она — толстая, переполненная кровью... Я физически, всем телом, ощутил — чуть ли не с содроганием! — как она напряжена, к ней страшно прикоснуться! А ее ведь следует отделять от спаек, затем подтягивать вправо, для того чтобы вывести из-под желчного протока. И к тому ж надо будет наложить пристеночный зажим! А для этого потребуется полностью освободить даже концы ее, которые так прочно замурованы — один в ткани печени, другой в поджелудочной железе...
Мы все напряжены до предела. Затаили дыхание. Тишина такая, что на уши давит. Работаем в молчании. Лишь инструменты изредка позвякивают. Из мелких ветвей вены сочится кровь. Терпеливо останавливаем ее. Само время как бы спрессовалось и стало недвижным...
Наконец под воротную вену подведены тесемки, которые удерживают ее от выскальзывания в глубину. Предстоит еще один крупный этап в подготовке к самому сложному моменту: нужно отыскать, освободить от спаек и подвести к воротной вене мощный сосуд, расположенный где-то рядом, но в забрюшинном пространстве. Для этого следует рассечь задний листок брюшины, а он весь пронизан сосудами. Снова борьба с кровотечением... Осторожно обнажаю переднюю стенку полой вены, затем ее боковую поверхность... правую, левую... Теперь тупо, кривым зажимом, освободил заднюю поверхность вены и, пользуясь зажимом, подвел под нее одну тесемку... вторую. Потянул за них, чтобы приблизить ее к воротной вене... И вдруг все операционное поле залила темная кровь! Моментально перестаю натягивать тесемки, прикладываю салфетки, чтобы остановить кровотечение, жду... Пять, десять минут... Снимаю салфетки. Кровотечение, слава богу, незначительное. Стараюсь определить причину и вижу, что при подтягивании я, что называется, с основанием оторвал довольно крупную ветвь, впадающую в полу вену. Зажим положить не на что! Прошу у операционной сестры Полины атравматическую иглу и стараюсь бережно наложить пристеночный шов... Это в глубине, а потому очень сложно. Но необходимо. Без этого продолжать операцию нельзя... Затрачено лишнее дорогое время. Когда же справились с кровотечением, сделали главное: подвели полую вену к воротной... Натяжение обеих вен значительное. Удержат ли их наши швы в таком положении? Не оторвутся ли?.. Операция в чудовищном напряжении нервов и сил продолжается уже около двух часов.
Смотрю на своих ассистентов... Антонина Владимировна, Татьяна Оскаровна и Инна Евгеньевна Депп. Все в нашем дело испытанные бойцы. Но и они уже устали от этой постоянной игры со смертью! А самое трудное еще впереди... Как хорошо, когда у тебя надежные помощники, понимающие твои устремления, готовые жертвенно работать ради того, чтобы завтра другие люди были бы ограждены, защищены от подобной опасности! Ведь эти операции своей основной тяжестью ложатся на них, моих помощников. А они порой сами уговаривают меня, чтобы я брался за них. Почему?! Я часто задумывался над этим. И твердо знаю главное: конечно же, в первую очередь всеми их действиями руководит любовь к больному человеку, сострадание к нему. То, без чего не мыслю своей работы сам. А во-вторых, каждый из них врач, так сказать, божьей милостью, с природным дарованием, а отсюда эту неутомимость, стремление в своей профессии идти вперед, не успокаиваться на достигнутом... Сколько им, помимо всего прочего, достается из-за моего неуемного характера, а от них — ни упрека, ни жалобы, ни просьбы об отдыхе.
И где бы ни наблюдал я работу хирургов, будь то крупная клиника или сельская больница с одним-единственным хирургом, находящимся на постоянном дежурстве, меня всегда дивило и трогало это беззаветное служение больному человеку, опирающееся на преданность своей специальности. Когда бы ни пришел в хирургическое отделение, ты обязательно найдешь там не только дежурных врачей, но и тех, кто, отстояв вахту, никак не может покинуть своего больного, потому что ему вдруг стало хуже. Хирург никогда не уйдет от его постели, пока не убедится, что опасность миновала...
Вот и эти мои, трое ассистентов... У них вчера был свой, установленный графиком, операционный день. После проведенных операций они задержались возле подопечных допоздна. А утром пришли в клинику рано в тревоге за прооперированных вчера больных и чтобы все приготовить вот к этой, небывалой для всех нас операции.
И сегодня, если все пройдет благополучно, вернутся домой к ночи. Уже видно, что больной, если он вообще перенесет операцию, будет настолько тяжел, что от него не отойдешь! А завтра у каждой из них — новые больные, новые операции, которые потребуют опять крайнего напряжения сил. Не знаю, как они выкраивают время, чтобы сбегать домой, чтобы тихо, спокойно, по-домашнему посидеть за обеденным столом. Ведь у каждой, естественно, семья с ее требовательными запросами, хлопотами, тысячью не кончающихся мелких, но обязательных дел.
Вот почему на страницах этой книги я не раз уже подчеркивал, что профессия хирурга предполагает в самом своем содержании
Короткий перерыв в операции... Выпили принесенный крепкий чай и как будто немного отдохнули... А затем — самое ответственное: наложение соустья между сосудами. Все, что было до сих пор, — это только подготовка... Мысленно говорю себе: «Час пробил!»
За тесемки подтягивая воротную вену, накладываю пристеночный мягкий зажим так, чтобы часть стенки была отжата. Мягкие зажимы в то время не были еще сделаны специально для сосудистой стенки, сами приспосабливали их для такой цели и, чтобы они не соскальзывали, обматывали тонким слоем ваты... Второй пристеночный зажим положили на полую вену. Начинаем приближать их друг к другу. Натяжение большое! Нитки могут расползтись или порвут всю стенку сосуда. Пожалуй, следует фиксировать их так, чтобы во все время работы они, плотно прижатые друг к другу, были неподвижны. Руками тут не удержишь, и при малейшем смещении наш анастомоз разлетится. Поэтому концы зажимов скрепляем прочным резиновым кольцом, а бранши связываем толстыми нитками... Теперь, надеемся, наша система крепления выдержит, можно накладывать анастомоз.
Иссекаю небольшой участок стенки того и другого сосуда с расчетом, чтобы соустье было около двух сантиметров в диаметре. Сконцентрировав внимание до предела, начинаю накладывать сосудистый шов, тот самый, над которым трудился при долгих домашних тренировках. Они не прошли даром: шов идет гладко! Стежки ложатся в точном расстоянии друг от друга так, что внутренняя поверхность сосуда выворачивается. Однако, наложив шов на заднюю стенку, я заметил, что отжатая часть сосуда уменьшается. Она постепенно выскальзывает из мягкого зажима и, того и гляди, выскользнет совсем! Одна мысль об этом приводит в трепет. Ведь если отщепы придется снимать и перекладывать вновь, то наложенный край наверняка оторвется, а в сосудах образуется такой величины отверстие, что его зажимом не прикроешь. Начнемся мощное кровотечение из двух огромных сосудов... Опять оно, теперь уже совсем близкое дыхание смерти!
Об этом, конечно, долго рассказывается, но в те мгновенья все решалось в секунды. Я видел: пока стенка не выскользнула, необходимо быстрей быстрого наложить второй ряд швов...
— Придавите зажим как можно сильнее, — говорю Антонине Владимировне, — и не отпускайте! Продержите хоть несколько минут! А вы, Татьяна Оскаровна, внимательно следите за мною, чтоб нитки не запутались...
Вот где сказалась тренировка на скорость! Буквально в две-три минуты я закончил наложение непрерывного шва на переднюю стенку сосудов... И несмотря на то, что очень торопился, а Антонина Владимировна сжимала бранши до боли в суставах пальцев, стенка сосуда выскользнула из зажима — и последние стежки пришлось накладывать у самых бранш. Но все же шов был закончен! Наложив еще по два узловатых шва по краям, чтобы удержать анастомоз, я снял оба зажима... Началось обильное кровотечение... Мягко прижав к месту анастомоза марлевую салфетку, я упорно держал ее, хотя она моментально пропиталась кровью, и кровь текла уже через край раны... Было ясно, что шов негерметичен. Но надо как можно дольше держать салфетку, чтобы остановить кровотечение! А когда минут через пять приподнял ее, анастомоз еще обильно кровоточил... Неужели все придется перекладывать?! Больной не выдержит столь продолжительной операции, которая тянется и так более трех часов!
Держу салфетку еще пять минут. Снимаю. Кровотечение меньше, но в одном месте, где мы накладывали швы уже вплотную у бранша, имеется небольшое отверстие. Вот в чем дело! Прижимаю его пальцем... В остальных местах анастомоз герметичен. Беру атравматичную иглу и осторожно, под пальцем прошиваю обе стенки матрасным швом. Затягиваю. Кровотечения нет...
Перед нами миниатюрный сосудистый шов, который во всем надежен. Это видно по тому, что все сосуды брюшной полости на наших глазах спались. А селезенка, которая была огромной величины, и ее край заходил за среднюю линию и выступал в рану, исчезла из поля зрения. Я засунул руку и нащупал ее в левом подреберье. Она сократилась почти до нормы. Значит, анастомоз свою роль выполняет превосходно. Давление в сосудах брюшной полости снизилось до нормы. Кровотечения больше не должно быть!
Правда, не должно быть — это еще не значит, что его не будет! А вдруг соустье закроется тромбом?! Как нам предупредить это возможное осложнение? Давать противосвертывающее лекарство? Но тогда может возникнуть кровотечение. Не давать лекарства — случайный тромб может свести на нет всю нашу работу! Некому подсказать, некому посоветовать. Эта операция долгое время будет не только первой, но и единственной в нашей стране.
Опять как былинный витязь на распутье...
Неясно нам и многое другое. Как вести больного в послеоперационном периоде? Какое лекарство давать? Как поведет себя печень?
На операции я видел, что печень резко изменена, склерозирована, функция ее, наверно, предельно снижена. Как бы не развилась печеночная недостаточность?! Что надо делать, чтобы печень справилась с этой травмой?
И наши опасения оказались не напрасными.
На другой же день больной стал заговариваться, а затем впал в бессознательное состояние... Наступила печеночная кома... Две недели был он без сознания. Мы, признаться, никакой надежды на его выздоровление уже не питали. Однако делали все для его спасения с упорством несдающихся. И Ш. не только пришел в сознание, но начал быстро поправляться. Через два месяца мы выписали его в хорошем состоянии. Он ежегодно являлся к нам на проверку. Чувствовал себя удовлетворительно, кровотечение больше не повторялось.
В последний раз мы осмотрели Ш. через пять лет после операции. Он ни на что не жаловался. Однако через два года узнали, что у него, после того как он
