кальция... Картина сдавливания сердца! Диагноз не вызывал сомнения. У Павла Патранина — панцирный или, как еще его называют, слипчивый перикардит.
Сущность болезни сводится к следующему... Из-за травмы, инфекции или туберкулезного процесса развивается перикардит — воспаление оболочки сердца (перикарда). Если у больного туберкулезный процесс — заболевание протекает не так бурно; если гнойный — более остро. При этом возникают известковые отложения в перикарде толщиной в несколько миллиметров, которые, как панцирем, покрывают все сердце, сдавливая его со всех сторон. Стиснутое сердце уже не может нормально выполнять свою работу. Оно теперь способно производить лишь небольшое сокращение и легкое расслабление, ни с какой нагрузкой не в состоянии справиться. Чуть что — одышка. Пошел быстрее — одышка, занялся какой-нибудь работой — тоже... И, конечно, сердечная недостаточность начинает вызывать застой крови в печени, в нижних конечностях. В результате увеличивается печень, отекают ноги, начинает скапливаться жидкость в брюшной полости. Как самая крайняя степень сердечной недостаточности — та же жидкость уже и в плевральных полостях...
Лечение слипчивого перикардита — только оперативное. Никакими лекарствами не удается размягчить или добиться рассасывания панциря. Однако иссечение перикарда — большая, сложная операция, и перенести ее в состоянии больной, у которого имеются хотя бы минимальные резервы сердца. Ибо чем операция тяжелее, тем нагрузка на сердце больше. А если операция вообще протекает не совсем гладко или после нее появятся осложнения?! Это ведь сильно увеличит нагрузку, потребует дополнительных резервных сил сердца. А откуда их взять, когда оно работает на самом крайнем пределе? Даже при полном покое не выполняет своей задачи, и где уж ему справиться с операцией!
Наши попытки улучшить деятельность сердца Патранина не увенчались успехом. Перевели его в терапевтическую клинику, специально занимавшуюся вопросами сердечной недостаточности в надежде, что там хоть немного подлечат больного, создадут кое-какие условия для операции... Больше двух месяцев пролежал в этой клинике Павел, и все мы видели: состояние его от недели к неделе хуже, ничего ему не помогает. Сидя в кровати, ухватившись за ее края, он тяжело и часто дышал. Жидкость в животе и в плевральных полостях накапливалась катастрофически быстро, ее приходилось откачивать теперь уже два раза в неделю. Вместе с жидкостью больной терял большое количество белка, солей, витаминов. У него, следовательно, резко нарушался белковый, минеральный, витаминный и водный балансы, ему надо было переливать кровь, белковые препараты. А это увеличивало нагрузку на ослабленное сердце, и тем самым декомпенсацию! Получался заколдованный круг, из которого, казалось, нет выхода.
Операция невозможна, а без операции никакие терапевтические средства не оказывали эффекта и не улучшали сердечной деятельности. Сердце, зажатое со всех сторон толстой броней, не могло увеличить свою работу, какие бы сердечные лекарства тут ни применяли! Находясь в жестоком плену, оно не способно было расправиться...
И в еще более худшем положении, чем был вначале, Павла Патранина перевели снова к нам, в хирургическое отделение. Мы знали: если выпишем больного домой или оставим здесь, в клинике, без срочной помощи, он умрет в самое ближайшее время. Как же быть?
После долгих размышлений, обсуждений, даже споров решили: придется все же пойти на риск, попытаться сделать операцию! Колебания лишь затягивают время...
Это был 1952 год. Тогда уже имелся некоторый, хотя весьма скромный, опыт хирургического лечения слипчивого перикардита в наших, советских клиниках. Были опубликованы статьи А. Н. Бакулева, Ю. Ю. Джанелидзе, в которых описывались клиническая картина, показания и методика операции. И я, как всегда внимательно, изучил всю доступную отечественную и зарубежную литературу по этому вопросу: вместе с помощниками провел много операций в анатомическом зале, где мы воспроизводили тот метод, который применяли наши хирурги. Он заключался в том, что все ребра вместе с их хрящами над областью сердца иссекались, и сердце таким образом обнажалось... После этого иссекали сам перикард.
Перенесет ли такое наш больной? Как его готовить к операции? Как выхаживать после нее?.. Десятки вопросов! А больной угасал на наших глазах, следовало торопиться. И мы назначили день...
Операция по своей драматичности представляла волнующее зрелище даже в самом начале.
Накануне Павлу была тщательно откачана жидкость из брюшной и из плевральных полостей, однако он продолжал дышать часто и прерывисто, как после тяжелого бега, и совершенно не мог лежать. Когда пытались придать ему хотя бы полугоризонтальное положение на операционном столе, он сразу же, пробыв так одну-две минуты, начинал задыхаться. Пришлось оставить его в неудобном для нас сидячем положении, лишь слегка отклонив назад его голову. Конечно же, о наркозе и думать было нечего. Больной тут же бы задохнулся! Да и наркоз в то время, напомню, был у нас не совершенен. Поэтому вся операция проходила под местной анестезией...
За день до нее я долго сидел у постели Павла Патранина. Противоречивые мысли не давали покоя. Браться за операцию у такого критического больного — не безумие ли?! Ведь подобную операцию делаю впервые в жизни, с нее мы начинаем разработку новой для нас проблемы. И тут, как и при раке легкого, случись неудача — она надолго отодвинет проведение таких операций у нас в клинике. А Павел, он из безнадежных, силы организма истощены до крайности, сердце может сдать в первые же минуты... Операция же на несколько часов да еще под местной анестезией!
По-другому подумаешь: что ждет его, если не будет операции? Самое большое он проживет еще несколько месяцев. Разумеется, при условии, что будет находиться у нас в клинике, станем выпускать ему жидкость почти ежедневно! А если выпишется, умрет через считанные дни. Да и сейчас — не жизнь, а мука для него. Вот он передо мною. Хватает воздух ртом, как рыба, губы, кончик носа, круги вокруг глаз, пальцы рук и ног — все синюшно! Тяжелое кислородное голодание!.. Сидит, полузакрыв глаза. Ему, видно, смертельно хочется спать, но уснуть не может. Во сне вспомогательная мышца расслабляется, а дыхательных, которые работают и во время сна, недостаточно, он сразу же, задыхаясь, просыпается... Перевести бы Павла в другую клинику, но куда! Эти операции в Ленинграде никто не делает. В Москву, к Бакулеву?! Павел же не доедет туда. Да и кто возьмет больного в таком состоянии!..
Возле меня в палате стоят и сидят врачи, мои помощники, которые отлично понимают всю ситуацию и также переживают за больного.
— Так что же? — спрашиваю. — Да или нет?
— Да, Федор Григорьевич! Надо оперировать! — в один голос заявляют и Антонина Владимировна, и Нина Евгеньевна, и другие.
Кроме моих непосредственных помощников, в палате в этот час много молодых врачей, которые приняты в аспирантуру, в клиническую ординатуру. Они с жаром включились в наши хирургические заботы, как и мы, находятся в клинике чуть ли не круглосуточно, безропотно выполняя всю работу, в том числе и ту, которой обычно занимаются санитарки и уборщицы. Их, санитарок и уборщиц, постоянно не хватает.
Сотни молодых врачей работали со мной, обучаясь искусству хирурга. Некоторых имен я уже и не помню. Но забыть их благородный труд невозможно. Это в основном энтузиасты, из которых многие позже стали известными учеными, профессорами, крупными хирургами... Сейчас же молодые врачи вместе с нами, старшими наставниками, в мучительном ожидании: с каким общим решением выйдем из палаты? Они понимают, что если такой больной перенесет операцию, их ждут бессонные ночи и трудные дни возле его кровати. Понадобится огромнейшая затрата нервов, силы, воли, знаний, чтобы этот неизвестный им парень вернулся к жизни. Они готовы к такой борьбе...
— Завтра, — говорю я.
Мы стремились, чтоб Павел перед операцией хоть немного поспал. Поэтому, усадив его как можно удобнее и подведя к его ноздрям резиновую трубочку, через которую непрерывно подавали увлажненный кислород, сделали ему укол с двойной дозой морфия. Вообще-то мы неохотно прибегали к такому. Ведь больной может уснуть крепко и резко ослабить дыхание, а от этого кислородное голодание становится резче...
Но надо же человеку перед операцией поспать! И перед введением морфия приставили к Павлуше санитарку, чтобы не спускала с него глаз.
Хотя подобных операций я не только никогда не делал, но и не видел, как их делают другие, вся она от начала до конца стояла перед моим мысленным взором. Когда вошел в операционную, Патранин уже сидел на столе, слегка откинувшись назад и склонив голову набок. Бочкообразная, раздутая грудь его была обнажена и обработана. Он дышал подведенным к нему кислородом...
Начали.
Кровь у больного темная, густая. Это тоже признак тяжелого кислородного голодания тканей... Когда обнажили и удалили хрящи ребер и перед нами предстало сердце, мы поразились: оно было намертво замуровано в известковый панцирь! При постукивании по нему инструментом раздавался звук, как от удара по булыжнику. И не было заметно, чтоб сердце билось. Лишь в одном месте его верхушка, высовываясь из панциря, слабо трепетала...
Как отделить этот панцирь от живой ткани сердца, чтобы не повредить ее, не поранить? Нож скользит по перикарду, как по камню... Выбрал одно место, где нет кальциноза, тонкой иглой ввел новокаин, стараясь попасть точно в слой между сердцем и перикардом. Этим самым отделил один слой от другого, а затем осторожно рассек толстую стенку оболочки сердца. Под пей показалась белесоватая ткань мышцы. Тупо стал отделять перикард и рассекать его... Местами известковые бляшки буквально вросли в мышцу сердца... Оставлять ли их? И как глубоко они уходят в толщу сердечной мышцы? Иные поддаются, другие же, видно, только тронь — заденешь полость сердца, вскроешь ее. Поэтому кое-где пришлось оставить эти известковые пластинки.
Подошли к правому ушку... Стенка у него тончайшая, а к перикарду приросла так, что ничем не оторвать. Как ни старался, все же не рассчитал и надсек стенку предсердия. Сразу же по всему операционному полю — темная кровь!
Нежно прижал пальцем кровоточащее место так, чтобы случайно не расширить полученную рану. Я понимал, что значит для такого больного дополнительная потеря крови. Наложил шов и, пришив стенку предсердия к перикарду, тем самым закрыл источник кровотечения. С этим справился... Но основная задача — отделить перикард — не стала легче. В напряженном волнении, все время боясь, как бы не нанести сердцу новую рану, я методично шел к цели.
Когда отсек лоскуты перикарда, сердце на наших главах расправилось, забилось. Годами зажатое в каменном мешке, оно вдруг почувствовало свободу, налилось кровью, стало биться энергично и во всю силу!
Около трех часов прошло уже с начала операции. Несколько раз прерывали ее, чтобы поднять у больного давление. Он уже не отвечал нам — сидел в забытьи; ему переливали кровь, вводили сердечные и противоболевые растворы... Потерпи, Павлуша, выдержи, дорогой! Только выдержи! Твое сердце получило то, в чем оно так нуждалось!.. Но вот что плохо: оно долго бездействовало, и мышца его истончена до предела, видно, как на наших глазах сердце расширяется... Оно растягивается под напором хлынувшей в него крови, которая до этого застаивалась в таких резервуарах, как печень! Теперь сердце перегоняет кровь через освобожденные от сдавливания сосуды, оно работает ритмично и свободно. Однако справится ли с такой нарастающей нагрузкой? Не наступит ли перерастяжение полостей сердца? Чем и как помочь ему?
Многое было для нас неясным. Вот и это: следует ли переливать больному кровь? Казалось бы, нужно — для борьбы с шоком. Но, вливая кровь в сосудистое русло, и без того переполненное кровью, мы увеличиваем ее застой и дополнительно перегружаем сердце! Но как бороться с шоком, если нельзя переливать кровь? На этот вопрос ответа в медицинской литературе не было.
Все мы — ассистенты Лидия Ивановна Краснощекова, Лидия Антоновна Самойлова и я — буквально на ходу искали решение. Сошлись во мнении, что кровь все же переливать надо, но очень малыми дозами, медленно, капельно, чтобы этим самым свести перегрузку сердца на нет...
Павла Патранина сняли с операционного стола в полубессознательном состоянии, с частым нитевидным пульсом и низким давлением. Не позволяя себе ни
