потребности пациента. Иногда вопросы пациента – это часть борьбы за контроль в отношениях пациент. может чувствовать себя менее уязвимым в самораскрытии, если терапевт также готов открываться.
Карлос Секуин (Carlos Sequin) в «Любви и психотерапии» описывает отношения терапевт-пациент как особую форму любви, «психотерапевтический эрос». Она имеет несколько отличительных признаков. Она, как я уже указывал, не паритетна. Но должен заметить, что это не является обязательным признаком по ходу терапии пациент, состояние которого улучшается, обнаруживает все больше понимания и заботы (понуждающейся заботы) по отношению к личности терапевта. Психотерапевтический эрос неразрушим, или, по словам Карлоса Секуина, «безусловен». Другие виды любви уязвимы. Влюбленный в конце концов перестает любить, если его любовь остается без ответа. Друзья расстанутся, если между ними станет мало общего. Существует много обстоятельств, которые могут привести к отчуждению между родителями и ребенком, учителем и учеником, поклоняющимся и объектом поклонения. Но зрелый терапевт будет заботиться о своем пациенте, несмотря на непослушание, нарциссизм, депрессию, враждебность и лживость. Более того, можно сказать, что эти черты побуждают терапевта к заботе, обнаруживая силу потребности пациента в том, чтобы о нем заботились.
Еще один аспект психотерапевтического эроса состоит в том, что он подразумевает подлинную заботу о личности пациента. По словам Секуина, «это не „гуманная“ любовь, которую врач должен испытывать к больному человеку, потому что он болен. Терапевт скорее должен испытывать подлинное чувство любви к определенному индивиду, находящемуся перед ним, который является этим человеком, а не другим, который является не „больным человеком“, а просто человеком». Фромм, Маслоу и Бубер подчеркивали, что истинно заботиться о другом означает заботиться о росте другого и вызывать нечто к жизни в другом. У терапевта должна быть именно такая установка по отношению к пациенту. Raison d'etre терапевта – «акушерская помощь» при рождении еще не прожитой жизни пациента.
Задача «вызывать нечто к жизни» в другом играет важную роль в определении стратегии терапевта. Бубер выделяет два основных пути воздействия на жизненные установки другого. Можно пытаться навязать другому собственную позицию и взгляды (причем таким образом, чтобы другой считал их собственным мнением), либо пытаться помочь другому раскрыть свои собственные тенденции, испытать собственные «актуализирующие силы». Первый путь Бубер называет «навязыванием», и это путь пропагандиста. Второй путь «раскрытие», это путь просветителя и терапевта. Раскрытие подразумевает проявление в человеке того, что в нем исходно было. Само понятие «раскрытия» имеет богатые оттенки смысла и находится в резком контрасте с другими понятиями, описывающими терапевтический процесс, – «воссоздание», «разобусловливание», «поведенческое формирование», «восстановление в родительстве».
Человек помогает другому раскрыться не наставлением, а «встречей», «экзистенциальной коммуникацией». Терапевт – не руководитель, не формирующий агент, а «дающий возможность». Аналогичным образом Хайдеггер говорит о двух разных путях заботы, или «попечения».* Мы можем «заместить» другого вариант отношений, подобный навязыванию, – и таким образом освободить его от тревоги экзистенциальной встречи (и тем самым низвести другого к неподлинному существованию). Либо мы можем «забежать вперед» (не вполне удовлетворительный термин) и «освободить» другого, конфронтировав его с его экзистенциальной ситуацией.
* Хайдеггер различает заботу о вещах («беспокойство») и заботу о других daseins, то есть конституирующих бытиях («попечение»).
Резюмируя, можно сказать, что терапевт относится к пациенту по-настоящему заботливо и стремится достигать моментов подлинной встречи. В этом стремлении терапевту следует быть незаинтересованным в самости, то есть заботиться о росте пациента, а не об удовлетворении его личностных нужд. Забота терапевта должна быть неразрушимой и независимой от ответной заботы пациента. Терапевт должен быть способен находиться одновременно с самим собой и с пациентом, и следовательно уметь, заботясь, войти в мир пациента и воспринять его так, как воспринимает сам пациент. Поэтому он должен подходить к пациенту без предубеждений, настроенный на соприкосновение с миром опыта пациента, не пытаясь судить его или подгонять под стандарт.
Многие из этих аспектов терапевтических отношений были описаны Роджерсом и его коллегами в их триаде терапевтических характеристик – эмпатия, искренность и позитивный непредвзятый взгляд. Во многих исследованиях подтверждается, что данные характеристики способствуют позитивному терапевтическому результату. Моя неудовлетворенность этими характеристиками поведения терапевта связана главным образом с тем, что нередко несмотря на упор самого Роджерса на то, что терапевтические отношения должны быть искренними и глубоко личностными* другими авторами они рассматриваются как метод, как то, что терапевт делает в терапии. Соответственно, существуют технические руководства, призванные научить будущих терапевтов методам проявления эмпатии, искренности и позитивного взгляда Когда «техника» выходит на первый план, ни о какой экзистенциальной терапии уже нет речи сама суть подлинных отношений состоит в том, что человек не манипулирует, а обращается к другому всем своим существом
* Роджерс недвусмысленно высказался на эту тему в примечательном разговоре с Бубером из которого ясно что эти два самостоятельных мыслителя сходятся в вопросе о наилучшем роде отношений терапевт-пациент.
Диагноз. Предубеждения и стереотипы мешают многим терапевтам быть подлинными в отношениях с пациентами. При подготовке терапевтов акцент делается на диагнозе и классификации: их учат объективировать пациента, устанавливать его диагностический код согласно диагностической классификации АПА (Американской психиатрической ассоциации), которым он «пришпиливается» к данным обследования при поступлении в стационар или к страховому полису Разумеется, ни один добросовестный терапевт не станет отрицать значимость диагностической оценки. Например, нужно выяснить, не влияет ли на психологическое состояние пациента органическое заболевание или интоксикация. Важно также определить, не страдает ли пациент тяжелым аффективным нарушением биохимической этиологии (например, эндогенной депрессией или маниакально-депрессивным диатезом), требующим фармакологического лечения.
Даже когда состояние пациента имеет главным образом функциональный характер, терапевту необходимы некоторые предварительные оценки. Может быть, состояние пациента является настолько тяжелым (например, серьезное социопатическое расстройство характера или параноидная шизофрения с хорошо систематизированным бредом), что вероятность пользы от психотерапии мала? Несомненно, деструктивные тенденции пациента (в отношении себя или других) должны быть оценены. Кроме того, терапевт должен составить представление о степени устойчивости пациента и его способности переносить близость, являющееся важным направляющим ориентиром в терапии.
Если эти относительно грубые оценки важны для предварительной классификации, то дальнейшие и более «тонкие» диагностические различения не только мало помогают терапевту, но часто мешают формированию отношений. Изощренные психоаналитические диагностические формулировки, описывающие специфическую психосексуальную динамическую организацию пациента, мало полезны в терапии, а в той степени, в какой они препятствуют подлинному слушанию, даже создают помеху. Например, хотя некоторые или даже большинство «истерических личностей» демонстрируют определенные специфические поведенческие стереотипы и страдают от определенных характерных для них динамических конфликтов, это касается не всех. Стандартная диагностическая формулировка ничего не говорит терапевту об уникальном человеке, с которым он имеет дело, более того, имеются существенные свидетельства, что диагностические ярлыки мешают слушанию или искажают его. Слишком часто диагностическая категоризация оказывается не более чем увлекательным интеллектуальным упражнением, единственная функция которого состоит в создании у терапевта ощущения порядка и контроля. Между тем фундаментальная задача профессионального роста терапевта – научиться переносить неопределенность. Для этого требуется значительно изменить взгляд, вместо того, чтобы пытаться упорядочить «материал» интервью в интеллектуально непротиворечивой структуре, терапевт должен стремиться к подлинному контакту.
Самораскрытие терапевта. Чтобы знать пациента, терапевт должен не только наблюдать и слушать, он также должен «переживать» пациента во всей полноте. Но полнота переживания требует, чтобы мы открыли себя другому, если мы вступаем в контакт с другим открыто и честно, мы переживаем другого в его
