Болевые синдромы в неврологической практике

заинтересованности соматосенсорных афферентных проводников отмечаются, напротив, удлинение латенций и снижение амплитуд (Holmgren H. et al., 1990).

В связи с важной ролью тригемино-васкулярной системы в патогенезе различных типов головных болей, особое значение имеют так называемые тригеминальные вызванные потенциалы (ТВП). Исследование ТВП применяется в основном для оценки уровня поражения тройничного нерва при тригеминальной невралгии и невропатии. При невралгии тройничного нерва выявлено удлинение латенций и снижение амплитуд компонентов N13- P45 (Грачев Ю.В., 1995). Тем не менее, диагностические возможности ТВП, на наш взгляд, не ограничиваются определением уровня поражения сенсорных ветвей тройничного нерва, а открывают новые направления в исследовании и изучении церебральных механизмов боли и, в частности, цефалгического синдрома. В наших исследованиях (Данилов А.Б., Чернышев О.Ю., Вейн А.М., Колосова О.А., 1998) было показано, что у больных мигренью без ауры в межприступном периоде имеет место укорочение латенций ранних и промежуточных компонентов ТВП на стороне боли, что еще в большей степени наблюдается во время мигренозного приступа. Эти данные свидетельствуют о гиперактивности тригеминальной системы у больных мигренью на преимущественной стороне боли и ее участии в формировании боли при мигрени. Таким образом, результаты исследования ВП при болевых синдромах иллюстрируют участие и роль афферентных соматосенсорных систем в патогенезе боли.

2.3. Условная негативная волна (УНВ)

Одним из современных и объективных методов изучения деятельности ЦНС, в том числе ноцицептивных и антиноцицептивных механизмов, оценки действия различных лекарственных средств является условная негативная волна (УНВ). Этот достаточно устойчивый и специфический феномен был описан Walter в 1964 г. и представляет собой негативное отклонение электрического потенциала мозга, получаемое в условиях двух сочетанных стимулов, разделенных определенным промежутком времени. В характеристиках УНВ находят отражение такие сложные психофизиологические феномены, как ожидание, внимание, активация, волевое намерение, мотивация, готовность к действию, вероятностный прогноз и др. (Тессе J. J., Cattanach L., 1982). Очевиден вклад каждого из этих психологических проявлений в формировании чувства боли. Хотя не существует четкой соотнесенности каждого из феноменов с параметрами УНВ, несомненно, что изменение психического состояния индивидуума обязательно отражается на параметрах УНВ. Это позволяет использовать УНВ для оценки изменения психического состояния, в частности, под действием аналгетиков.

Описание метода

УНВ представляет собой негативное отклонение электрического потенциала мозга, получаемое в условиях двух сочетанных стимулов, разделенных определенным промежутком времени. Первый стимул (С1) является предупреждающим, а второй (С2) — императивным и требует выполнения какого-либо моторного акта или решения умственной задачи. В большинстве исследований в качестве С1 и С2 используют легко различимые акустические или визуальные стимулы: звуковые тоны, щелчки, шумы, вспышки света или их сочетания. Данную пару стимулов повторяют через случайно заданные неодинаковые промежутки времени (5—30 с), затем производят усреднение от 8 до 48 пар стимулов. Временной интервал между С1 и С2 может варьировать в зависимости от схемы эксперимента от 1 до 6 с, но остается неизменным на протяжении повторений необходимых для последующего усреднения.

Короткий интервал между стимулами удобен, так как при этом легко регистрируются высокая амплитуда (А) негативного отклонения электрического потенциала, предшествующего императивному стимулу. Однако при коротком межстимульном интервале (1 с) невозможно различить ранний и поздний компоненты УНВ. В этом случае определяют среднюю амплитуду (А) УНВ в интервале между первым и вторым стимулами. Для получения более детальной информации межстимульный интервал (МСИ) удлиняют до 2—3 с и более. Общепринятыми характеристиками УНВ являются ряд величин. Ранняя негативная волна (О-волна, связанная с ориентировочной реакцией на первый предупреждающий, условный стимул), запускаемая первым предупреждающим стимулом и зависящая от характеристик этого стимула (интенсивность, длительность и т.д.), чувствительна к концентрации и отвлечению внимания и определяется в промежутке 550—750 мс после С1 при достаточно длинном МСИ (более 2—3 с). Поздняя негативная волна, традиционно Е-волна, связанная с ожиданием императивного стимула С2 и с задачей, предъявляемой к С2. Она имеет много общего с потенциалом двигательной готовности и определяется в интервале 200 мс непосредственно перед императивным стимулом С2.

Головная боль. УНВ является важным нейрофизиологическим методом в исследовании, в частности, головной боли. Были обнаружены существенные различия между УНВ здоровых и больных мигренью. В первых работах, посвященных исследованию УНВ при головной боли, было показано, что больные мигренью характеризуются большей негативностью УНВ по сравнению с группой контроля (Кгорр P., Gerber W. D., 1993; Вершинина С.В., ВейнА.М, Колосова О.А., Вознесенская Т.Г., 1996). Исходя из современных представлений о невральном генезе УНВ, можно предположить, что большая негативность УНВ у больных мигренью отражает гиперактивность центральной катехоламинергической системы. В дальнейшем, в работах А.М.Вейна, Т.Г.Вознесенской, А.Б.Данилова (1995) при более детальном исследовании УНВ (у больных в приступе и во внеприступном периоде, с аурой и без ауры, до и после приема лекарственных средств) было показано, что у больных мигренью без ауры амплитуда УНВ увеличивается в межприступном периоде, а во время приступа — снижается. Для этих больных характерно отсутствие габитуации, т.е. отсутствие снижения УНВ при многократном повторении однородных пар стимулов. Задержка габитуации при мигрени может отражать гиперактивность норадренергической системы. Повышение серотонинергической активности также может быть объяснением задержки габитуации.

Фармакологические препараты и УНВ. В исследованиях вышеуказанных авторов (Vein A. M., Voznesenskaya Т.О., Danilov А.В., 1996) было показано, что прием аспирина приводит к достоверному снижению амплитуды УНВ, что свидетельствует о его центральном действии. Кроме того, в специальном исследовании показано, что прием р-блокаторов снижает амплитуду УНВ (Schoenen J. et al., 1986). При мигрени была также выявлена положительная корреляция между амплитудой УНВ до лечения и эффективностью терапевтического ответа, т.е. чем больше амплитуда УНВ до лечения, тем лучше клинический эффект. УНВ при головной боли напряжения не отличается от нормативных показателей, что может служить дополнительным признаком в дифференциальной диагностики мигрени и головной боли напряжения (Schoenen J., Grard P., De Pasqua V., 1991).

Таким образом, УНВ может быть объективным показателем дисрегуляции в катехоламинергической системе, а также может служить инструментом прогнозирования терапевтического эффекта при приеме тех или иных лекарственных средств.

2.4. Нейрофизиологические методы исследования защитных рефлексов

Для анализа состояния ноцицептивных систем ряд авторов предлагает использование нейрофизиологических методик исследования защитных рефлексов. Существует несколько рубрификаций защитных рефлексов. В зависимости от места стимуляции различают плантарные, абдоминальные, корнеальные рефлексы и т.д. По характеру рефлекторного мышечного ответа можно выделить флексорные, экстензорные, мигательный рефлексы. Учитывая рефлекторные пути, говорят о кожно-мышечных, кожно- спинальных, спино-бульбо-спинальных и полисинаптических рефлексах. Наконец, в зависимости от воздействия на периферические рецепторы различают ноцицептивные (активация рецепторов А-дельта- и С-волокон) и экстероцептивные (активация рецепторов других типов волокон) рефлексы. Биологическое значение защитных рефлексов заключается в рефлекторном мышечном ответе, направленном на «устранение повреждающего агента» и защиту организма от его воздействия.

В исследовании алгических феноменов используют исследование корнеального, мигательного (Rossi