Болевые синдромы в неврологической практике

встречающихся провоцирующих факторов. Очень часто он сочетается с перегрузкой мышц, когда охлаждаются перетруженные, напряженные мышцы.

Психические факторы. Эмоциональный стресс всегда сопровождается мышечным напряжением, обеспечивающим готовность организма к борьбе или бегству. Мышцы, после прекращения стрессового воздействия, часто ^продолжают оставаться в напряженном состоянии.

Важна также роль и хронических стрессовых ситуаций, когда многие мышцы лица, шеи, туловища находятся в сокращенном состоянии и человек как бы «разучивается» контролировать мышечное напряжение и расслаблять мышцы. В состоянии хронического стресса у человека меняется походка и стереотип движений. Вспомните выражение — «его согнуло горе». Состояние психики всегда отражается на движениях, изменяется психомоторика. Изменение позы приводит к спазмам и перегрузкам мышц, появляются боли, боли, в свою очередь, еще больше нарушают походку и позу. Формируется порочный круг: стресс — изменение двигательного стереотипа с избыточным напряжением ряда мышечных групп — боли от напряженных мышц — усиление стресса и усугубление проявлений нарушенного двигательного стереотипа.

Тревога, депрессия, астения усиливают или проявляют миофасциальные болевые синдромы, наличие болевого феномена ухудшает психическое состояние больного. Кроме того, при любых эмоционально-аффективных расстройствах может ослабляться нисходящая антиноцицептивная импульсация на структуры задних рогов, в связи с чем снижается болевой порог и следовательно повышается восприятие боли. У высокотревожных личностей неболевая импульсация с висцеральных органов или мышц может восприниматься как боль, на которую автоматически следует защитное мышечное напряжение, в результате чего боль усиливается. При тревожных расстройствах могут избыточно активироваться клетки передних мотонейронов, что приводит к мышечному спазму и активации триггеров.

Болезни висцеральных органов и суставов. Болезни висцеральных органов — одна из наиболее частых причин развития миофасциальных болевых синдромов. Практически любая соматическая патология может сопровождаться миофасциальными болевыми синдромами. Болевая импульсация с пораженного висцерального органа или сустава приводит к защитному напряжению соответствующих мышц для иммобилизации сустава или создания мышечного напряжения вокруг больного органа. Так, ишемическая болезнь сердца с приступами стенокардии или инфарктом миокарда, как правило, сопровождается появлением миофасциальных болевых синдромов в лестничных мышцах, малой и большой грудной, подключичной мышце. От триггеров, активирующихся в перечисленных мышцах, боль иррадиирует в соответствующие зоны отраженных болей. Например, при поражении лестничной мышцы боли могут наблюдаться в спине, в частности в над-, под- и межлопаточной областях. Заболевания желудочно- кишечного тракта, например язвенная болезнь желудка, часто сопровождаются миофасциальными болевыми синдромами с вовлечением паравертебральных мышц. Это же касается и патологии почек. Нередкой причиной миофасциальных болевых синдромов с вовлечением мышц тазового дна является гинекологическая патология. При последнем варианте хронические боли ощущаются не только внизу живота, но и в пояснице, области крестца.

Миофасциальные болевые синдромы, сопровождающие висцеральную патологию, меняют рисунок болевых проявлений, часто затрудняют диагностику. После купирования соматического заболевания миофасциальные болевые синдромы нередко остаются и продолжают беспокоить больного.

Перегрузка нетренированных мышц. Миофасциальные болевые синдромы более характерны для людей умственного труда. Слабый мышечный корсет — один из серьезнейших факторов риска. При непривычной длительной работе слабых и нетренированных мышц в них возникают болезненные мышечные напряжения и активируются триггерные точки. Весьма часто к нам обращаются пациенты после сезонных дачных работ или после весенне-летнего возвращения к любимым видам спорта.

Растяжение мышц. Растяжение с последующим спазмом мышц при внезапном, неудачном повороте, броске, прыжке — частая причина активации триггеров. Броски в баскетболе, подача в большом теннисе, метание копья или ядра пагубно сказываются на неразогретых, неподготовленных мышцах.

Ушиб мышц. Прямой ушиб мышцы может активировать триггеры, которые остаются в активном состоянии после регресса гематомы.

Психогенные боли в спине

Мы остановимся на невертеброгенных болях в спине еще одного типа — «чисто» психогенного характера. Психогенные боли, или психалгии, непросты для диагностики, тем более, что им сопутствуют психопатологические расстройства. Проблема психалгий освещена в монографиях А.М. Вейна, Т.Г. Вознесенской, В.Л. Голубева, Г.М. Дюковой (1998), Дж. Мюррея (1997), Дж. Мерта (1998), R. W. Porter (1993). При психалгиях боль, в первую очередь, продукт измененного восприятия больного. Она существует исключительно в сфере психического и не имеет морфологического субстрата.

Прежде всего подобные боли наблюдаются у пациентов, страдающих скрытыми или маскированными депрессиями, при которых основным клиническим проявлением депрессии может быть хроническая боль. При этом больной не предъявляет жалоб на плохое настроение. Более того, может наблюдаться так называемая «смеющаяся депрессия». Хроническая боль любой локализации, и весьма нередко в спине, подчас является единственным клиническим симптомом рассматриваемой депрессии. Боль при маскированных депрессиях в большинстве случаев приобретает хронический характер, часто мигрирует, плохо локализуется и плохо описывается больным. Нередко «болит все тело».

Выявление скрытых, маскированных депрессий — нелегкая задача. Для диагностики депрессии врач может пользоваться диагностическими признаками депрессии, приведенными в классификации МКБ-10 в пятом подразделе «Психические расстройства в общей медицинской практике». Для верификации депрессии в клинической симптоматике больного должны присутствовать два основных проявления депрессии:

1. Пониженное или печальное настроение.

2. Утрата интересов или чувства удовольствия.

Эти два симптома должны длиться не менее двух недель и сочетаться с четырьмя из восьми следующих симптомов:

1. Нарушение сна.

2. Чувство вины или низкая самооценка.

3. Утомляемость или снижение активности.

4. Трудности в сосредоточении.

5. Возбуждение или заторможенность движений или речи.

6. Расстройства аппетита.

7. Суицидальные мысли или действия.

8. Снижение полового влечения.

В данном варианте классификации специально для врачей общей практики подчеркивается, что при депрессии основными жалобами могут быть жалобы на стойкий болевой синдром любой локализации, повышенную утомляемость и усталость, повышенную раздражительность, тревожные проявления.

Таким образом, внимание врачей концентрируется прежде всего на атипичных признаках депрессии, так как именно с этими видами депрессии чаще всего сталкиваются врачи-непсихиатры.

Итак, если у больного лидируют жалобы на хронические боли, нарушения сна, аппетита и полового влечения, повышенные утомляемость и раздражительность, несмотря на отсутствие основных, собственно депрессивных жалоб, надо прежде всего подумать о депрессии и попытаться выявить ее, активно и целенаправленно расспрашивая больного.

Обычно при неясных в нозологическом отношении хронических болях в спине нередко прибегают к назначению антидепрессантов. Очевидная и значительная их эффективность помогает распознать скрытую депрессию. Однако антидепрессанты необходимо назначать в достаточных дозах и не менее, чем на три недели. Следует иметь в виду, что антидепрессанты имеют собственный аналгетический эффект и поэтому способствуют облегчению любого болевого синдрома, в том числе и органического характера (Мосолов С.Н., 1995).