Болевые синдромы в неврологической практике

Больной испытывает затруднения при стоянии на носках. Выпадает ахиллов рефлекс. Чаще формируется гетеролатеральный сколиоз (наклон туловища в больную сторону, при котором снижается натяжение корешка). Причиной люмбоишиалгии могут быть и рефлекторные мышечно-тонические синдромы вертеброгенного характера.

Источниками болевой импульсации могут служить рецепторы фиброзного кольца, мышечно- связочный аппарат позвонково-двигательного сегмента, капсулы межпозвонковых суставов. Патологическим изменениям в фасеточных (межпозвонковых) суставах с формированием фасеточного синдрома в последнее время придается большое значение. По данным J. Cox с соавт. (1984), патология фасеточных суставов является причиной болей в спине в 26% случаев, при этом боль иррадиирует в ногу, имитируя поражение корешка.

В ответ на болевую импульсацию возникает мышечный спазм и формируется порочный круг: боль — мышечный спазм — боль... Вовлекаться могут практически все мышцы: как паравертебральные, так и экстравертебральные. Иррадиация болевых ощущений происходит по склеротомам, а не по дерматомам. Боль не достигает стопы. По характеру боль ноющая, глубокая, достаточно интенсивная. Чувствительные, двигательные расстройства не характерны. Сухожильные рефлексы сохранены.

Гипотрофии мышц не наблюдается. Рефлекторные вертеброгенные синдромы могут осложняться миофасциальными болевыми синдромами, когда в болезненных спазмированных мышцах появляются болезненные мышечные уплотнения, активные триггерные точки, формируется зона отраженных болей.

Достаточно часто причиной болей в спине с иррадиацией в ногу является миофасциалъный болевой синдром с вовлечением мышц тазового пояса и ног. Основными причинами развития миофасциального болевого синдрома в виде люмбоишиалгии являются антифизиологические позы, перегрузка нетренированных мышц, болезни висцеральных органов: желудочно-кишечного тракта, органов малого таза, аномалии развития, суставная патология. О возможности формирования миофасциального болевого синдрома на фоне вертеброгенного мышечно- тонического синдрома уже упоминалось.

Помимо описанных выше вариантов люмбоишиалгии, весьма актуальны и следующие причины: патология крестцово-подвздошного сочленения, тазобедренных суставов, синдром грушевидной мышцы.

Патология крестцово-подвздошного сочленения может вызывать боли, характерные для радикулопатии S-1 корешка. Боли усиливаются при ходьбе, наклонах, длительном сидении или стоянии. Нередко эта патология появляется в результате блока подвздошно-крестцового сочленения, который нередко формируется при скрученном тазе и укороченной ноге. Признаки скрученного таза следующие: задняя верхняя подвздошная ость располагается с одной стороны ниже, чем с другой. При этом вентрально имеет место противоположная ситуация: на стороне низко расположенной задней верхней ости передняя верхняя ость находится выше, чем на противоположной стороне, и наоборот. Таким образом, наблюдается несоответствие расположения задних и передних остей и гребней подвздошных костей. На стороне более низко расположенной задней верхней ости и ягодичная складка находится ниже. В блокированном крестцово-подвздошном сочленении нарушается пружинистость подвижности подвздошной кости относительно крестца, которая проверяется попеременным надавливанием на крестец и подвздошную кость при положении больного лежа на животе. Необходимо также дифференцировать люмбоишиалгию, связанную с патологией крестцово-подвздошного сочленения от истинных радикулопатий, которые обязательно сопровождаются характерными симптомами выпадения, чего не наблюдается при патологии сочленения. Для данной патологии характерен псевдосимптом Ласега с возникновением болей преимущественно в области коленной впадины или изолированно в пояснице.

При патологии тазобедренного сустава характерны боли в области сустава с иррадиацией в поясницу и бедро. Боли провоцируются движениями в суставе и сопровождаются ограничениями его подвижности. Дифференциальный диагноз подобен таковому при плечелопаточном периартрозе.

Одной из наиболее частых причин люмбоишиалгии может быть синдром грушевидной мышцы, причиной которого могут быть различные заболевания. Так, это может быть связано с рефлекторным мышечно-тоническим синдромом вертеброгенного происхождения или с миофасциальным болевым синдромом. Между грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой может сдавливаться седалищный нерв вместе с нижней ягодичной артерией. Клиническая картина в этом случае складывается из выраженных каузалгического характера болей, локализующихся в основном по ходу седалищного нерва. Характерны перемежающаяся хромота, подобная таковой при облитерирующем эндартериите, вегетативно-трофические расстройства на голени и стопе с симптомами выпадения двигательных и чувствительных функций седалищного нерва. Синдром грушевидной мышцы возможно отнести к вариантам туннельного синдрома.

6.7. Туннельные синдромы

Если болевой синдром локализуется только в конечности, как правило с одной стороны, необходимо исключать туннельные синдромы или компрессионно-ишемические невропатии. Туннельные синдромы формируются при остром или хроническом сдавлении нерва в зоне его естественного залегания, как правило в мышечно-фиброзном или мышечно-костном ложе или туннеле. На участке сдавления нерва наблюдается локальная демиелинизация, возможны варианты Валеровского перерождения. Значительную роль в этих процессах играет и ишемия нервного ствола. При хроническом сдавлении нерва присоединяется его невроматозное утолщение, за счет разрастания соединительной ткани. Основную роль в развитии компрессионно-ишемических невропатий играет длительная микротравматизация нерва, связанная, как правило, с профессиональной деятельностью. Не все туннельные синдромы сопровождаются болью. Однако это свойственно большинству из них. Описанию клиники туннельных синдромов посвящены отдельные руководства (Джиллиат, Харрисон, 1987; Хабиров Ф.А., 1989, 1991; Аверочкин А.И. и др., 1995; Попелянский Я.Ю., 1989; Adams R. D. et al., 1997). Мы лишь кратко остановимся на тех туннельных синдромах, при которых выражены болевые ощущения.

Туннельные синдромы на руках, сопровождающиеся болью

1. Компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва в области запястья (синдром запястного (карпального) канала). Срединный нерв ущемляется в своей дистальной части при прохождении под поперечной связкой запястья сухожилиями флексоров, периневральными тканями, расположенными внутри запястного канала (поперечная связка ладони натянута между локтевым и лучевым возвышениями запястья).

Это самый часто встречающийся туннельный синдром. У женщин развивается в три раза чаще, чем у мужчин, как правило, на доминантной руке. К возникновению этого синдрома приводят многочисленные факторы. Тяжелый физический труд с перегрузкой кисти и предплечья, как это свойственно швеям, дояркам, уборщицам, полировщицам, прачкам, музыкантам. Анатомическая предиспозиция в виде врожденной узости запястного канала. Сопутствующие заболевания, при которых появляется склонность к отекам, нарушается трофика или деформируется запястный канал (акромегалия, микседема, амилоидоз, ревматоидный артрит, тендовагинит, венозный застой, остеоартрит). Играют значительную роль предшествующие травмы запястья с формированием избыточной костной мозоли после перелома костей запястья. Синдром может формироваться в результате лимфостаза и отека после тотального удаления молочной железы, в связи со злокачественным образованием. Нередко синдром запястного канала дебютирует во время беременности или в период климакса и менопаузы.

Больных беспокоят ночные мучительные парестезии и распирающие боли в области кисти, обычно парестезии локализуются в 1-м, 2-м, 3-м пальцах, иногда и в 4-м, никогда не распространяются на мизинец. Боли могут иррадиировать в предплечье, реже плечо. Из-за подобных ощущений у больных нарушается сон, они вынуждены вставать с постели, встряхивать кистью, опускать руку, растирать ее. При опускании руки боль утихает, при подъеме руки — усиливается (элеваторная проба). Клеть отечна, при перкуссии или