пациентам сложно стоять выпрямившись и они принимают типичную позу с легким сгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах. При поясничном стенозе неирогенная перемежающаяся хромота в виде болей наблюдается в 93% случаев (Штульман Д.Р. и др., 1995). Неирогенная перемежающаяся хромота может сочетаться с сосудистой. Для сосудистой перемежающейся хромоты характерны: отсутствие связи с позой, возникновение болей при велосипедной нагрузке, локализация болей преимущественно в икрах, снижение периферической пульсации, отсутствие неврологической симптоматики, трофические расстройства, недостаточность артериального кровотока по данным ультразвуковой доплерографии.
Важное диагностическое значение для постановки диагноза нейрогенной перемежающейся хромоты имеют: значительное ограничение разгибания в поясничном отделе позвоночника при нормальном объеме сгибания; уменьшение болей только в том случае, когда прекращение ходьбы сочетается с резким наклоном вперед; ограничение пройденного до появления боли расстояния до 500 метров (Смирнов А.Ю., Штульман Д.Р., 1998; Porter R. W., 1993). Значительную помощь в диагностике дают помимо клинических данных рентгенографические исследования, КТ и МРТ.
Характерны значительные боли на подошве и в пальцах стопы. Боли чаще всего беспокоят больного ночами во время сна, при свешивании ног с кровати боли ослабевают. Боли могут возникать и в дневное время, как правило во время ходьбы. Нередко боли иррадиируют по ходу седалищного нерва вплоть до ягодицы. Симптом Тиннеля вызывается поколачиванием по медиальной лодыжке или на середине расстояния между медиальной лодыжкой и пяточной костью. Двигательные нарушения проявляются слабостью пальцев стопы. Гипестезия может определяться на подошве. По клиническим симптомам синдром тарзального канала весьма похож на синдром запястного канала.
5.
Таким образом, клиническая картина перечисленных туннельных синдромов проявляется выраженной болью в зоне иннервации ущемленного нерва с акцентом в месте сдавления. При поколачивании молоточком по месту сдавления усиливается боль и появляются парестезии в зоне иннервации нерва (симптом Тиннеля). Характерны симптомы выпадения, как правило с сочетанием сенсорных и моторных дефектов. В дифференциальной диагностике решающее значение имеет электромиографическое исследование с определением скорости проведения по нервному волокну, что позволяет не только идентифицировать пораженный нерв, но и определить место его сдавления.
6.8. Профилактика и лечение
Прежде чем перейти к описанию существующих методов лечения, остановимся на основных методах профилактики болей в спине. Основным и бесспорным является сохранение правильного двигательного стереотипа на протяжении всей жизни. Для этого человек должен уметь владеть своим телом, контролировать состояние своих мышц, научиться их расслаблять, вовремя давая мышцам необходимый отдых. С этой целью разработаны различные комплексы физических упражнений и методы мышечной релаксации (Левит К. и др., 1993; Тревелл, Симоне, 1989). Комплексы физических упражнений желательно подбирать с учетом возраста, пола, имеющихся особенностей строения опорно-двигательного аппарата, специфики профессиональной деятельности. Основная цель физических упражнений: овладение своим телом, тренировка мышц, создание или укрепление мышечного корсета, исправление дефектов осанки.
Методы мышечной релаксации должны использоваться одновременно с приемами психического релакса. Впрочем, одно практически невозможно без другого, так как мышечное и психическое напряжение — неразрывно связанные состояния. Основы аутогенной тренировки должны стать повседневным навыком каждого человека.
При имеющихся аномалиях развития, желательно начинать их коррекцию с самого раннего детского возраста, конечно, под наблюдением ортопеда.
Правильная осанка, постоянные занятия физкультурой, особенно плаванием, своевременное лечение соматических и эндокринных заболеваний, владение методами психической и мышечной релаксации, сохранение хорошей физической формы с отсутствием излишнего веса тела — основные пути профилактики болей в спине. Задача врача в данном случае чисто просветительская, для выполнения которой необходимо использовать любую очередную встречу с пациентом.
Перед тем, как определять терапевтическую тактику, необходимо решить, какое будет предпринято лечение: консервативное или нейрохирургическое. В настоящее время приоритет отдается консервативным методам лечения. Однако следует четко знать показания к оперативному вмешательству.
Нейрохирургическое лечение показано при симптомах, свидетельствующих о сдавлении спинного мозга или конского хвоста; при радикулопатии с нарастающим парезом; при выраженном стойком болевом синдроме и неэффективности консервативной терапии, проводимой в течение не менее 4 мес. в условиях специализированного стационара.
Лечение болей в спине разделяют на три периода: острый, подострый и период ремиссии. Опорным пунктом такого разделения является боль. Острым считается период, в который существуют спонтанные боли или боли в покое. В подострый период боли в покое исчезают и остаются лишь боли, спровоцированные движением. И, наконец, период ремиссии, когда болевого синдрома нет вообще.
Первым необходимым условием является создание полного покоя в течение всего острого периода, т.е. пока существуют спонтанные боли в покое. Рекомендуется спать на щите, положив на него матрац, и вставать с постели только для отправления физиологических потребностей. Лежать надо в той позе, при которой больной не испытывает болей. Защитные позы могут быть весьма многообразны, идеальную позу помогает найти врач. Иногда облегчает боли подкладывание под живот (положение на животе) или под колени (положение на спине) небольшой подушки или валика. Ни в коем случае не следует вызывать больного в острый период в поликлинику для проведения блокад или физиотерапии. Подобная порочная практика, к сожалению, очень распространена. Больной, лишенный (за счет эффекта блокады) боли и охранительного мышечного корсета, позволяет себе избыточный объем движений. В результате, после окончания действия новокаина, состояние больного не улучшается, а ухудшается.
Таким образом, все процедуры острого периода, в том числе и новокаиновые блокады, следует проводить у постели больного. Последнее время длительность постельного режима подвергается пересмотру и рекомендуется по прошествии первых 3—4 дней полного покоя начинать постепенно двигательную дозированную активность: сначала лежа, затем сидя (Джаблецки Ч., 1984). При этом движения не должны провоцировать усиление боли и их надо проводить под контролем врача.
По рекомендациям R. W. Porter (1993), при радикулопатии достаточен постельный режим в течение 2
