венах нижних конечностей.
Клиническая картина начала развития патологического процесса у Сычёва А.С. категорически свидетельствует о взаимосвязи вынужденного его положения и развития кровяного стаза (остановки кровотока) в капиллярах и мелких венах нижних конечностей, который и послужил причиной образования тромботических масс в сосудах, впоследствии по типу «цепной реакции» приведших к генерализации тромбообразования. Длительное (более 3 часов) сидение Сычёва А.С. «на корточках» сопровождалось болевым синдромом, приведшим к сужению сосудов, прежде всего артерий, что в совокупности с затруднением (вплоть до прекращения) оттока крови по венам усилило ишемию (кислородное голодание тканей вследствие недостаточности кровообращения) нижних конечностей, а также сопровождалось патофизиологически обусловленным повышением свёртываемости крови. Затруднение оттока крови, вызванное сдавлением вен у Сычёва А.С., закономерно привело к задержке жидкости в межклеточном пространстве и отёку нижних конечностей, что дополнительно сдавливало кровеносные сосуды (в бо#льшей степени вены, в меньшей — артерии). Дальнейшее затруднение оттока по венам привело к развитию капиллярного стаза, то есть остановке движения крови по капиллярам, что в совокупности с ишемией привело к началу тромбообразования в мелких сосудах венозного русла с последующим распространением на более крупные вены, как глубокие, так и поверхностные.
Таким образом, тромбообразование в венах нижних конечностей начало происходить во время длительного (более 3 часов) сидения Сычёва А.С. в позе «глубокого приседа», о чём свидетельствует появление выраженного болевого синдрома в икроножных мышцах Сычёва АС. ещё в момент нахождения его в вынужденном положении «на корточках».
Затем тромбообразование в кровеносном русле Сычёва А.С. приобрело «лавинообразный» (катастрофический) характер: тромбоз вен нижних конечностей привёл к развитию гангрены нижних конечностей, с последующим распространением её; присоединение инфекции и её генерализация (развитие сепсиса); развитие катастрофического антифосфолипидного синдрома.
Наиболее значительную роль в столь объёмном и генерализованном характере течения тромбоза в организме Сычёва А.С., проявившемся системным воспалительным ответом, сыграло развитие так называемого катастрофического варианта течения антифосфолипидного синдрома (КАФС). Появление антифосфолипидного синдромау Сычёва А.С. было спровоцировано развившейся гангреной, значительной по площади поражения (нижние конечности.), а также последующее развитие сепсиса. Это связано с повреждением эндотелия (внутренней оболочки сосудов) при данных инфекционных заболеваниях, нарушением регуляции системы свёртывания крови и последующей активацией системы коагуляции (свёртывания) крови, принимающей генерализованный характер. Именно наличие антифосфолипидного синдрома и гипергомоцистеинемии с развитием КАФС утяжелило течение первично возникшего венозного тромбоза, инициированного длительной иммобилизацией и сдавлением вен и мягких тканей нижних конечностей.
На наличие КАФС указывают:
клинические проявления тромбоза сосудов в более чем трёх органах;
серологическое подтверждение наличия волчаночного антикоагулянта (коагулограмма лаборатории клинической коагулологии Гематологического научного центра РАМН от 21.02.2006 года);
гистологическое подтверждение тромбоза мелких сосудов (полученные при микроскопическом исследовании гистологических препаратов тканей, изъятых при исследовании ампутированных нижних конечностей. 31 января 2006 года и проведённом в гистологическом отделении ОСМЭ ГГЦ СМ и КЭ МО РФ 31 января 2006 года, заключение № 19).
Носительство аллелей, снижающих функциональную активность генов MTHFR (677T в гомозиготном состоянии) у Сычёва А.С. в данной конкретной ситуации не может быть расценено как причина или определяющий фактор развития ишемического венозного тромбоза. Кроме того, у Сычёва А.С. имелось слабовыраженное превышение уровня гомоцистеина (20 мкм/л при норме до 12 мкм/л), выявленное 21 февраля 2006 года, при отсутствии терапии фолатами, что свидетельствует о незначительности вклада в развитие патологического процесса наличие аллелей, снижающих функциональную активность генов MTHFR.
3. Ответ на вопрос: «Страдал ли Сычёв А.С. сепсисом (септицемией) и если да, то с какого времени, какой формой этого заболевания, какие клинические и лабораторные данные об этом свидетельствуют?»
При поступлении Сычёва А.С. в военный госпиталь 05.01.2006 года (то есть на 5-е сутки от начала заболевания) у него отсутствовали как клинические проявления сепсиса (высокая лихорадка с ознобами и проливными потами, расхождение частоты пульса и температуры тела, прогрессирующая потеря массы тела, исхудание, нарушение функции почек, иктеричность (пожелтение) кожи, склер, увеличение печени), так и лабораторные (анализ крови от 05.01.2006 года: количество лейкоцитов 26,0*109/л при отсутствии сдвига лейкоцитарной формулы влево, то есть отсутствие «молодых» форм лейкоцитов). Ведущим клиническим синдромом являлось проявление тромбоза вен нижних конечностей с развитием гангрены. При лабораторном посеве крови Сычева А.С. 26.01.2006 года впервые был выделен эпидермальный стафилококк (анализ на посев (кровь) от 26.01.2006 года, выполненный в Городской больнице № 3 г. Челябинска, — выделена культура Staph. epidermidis). Таким образом, сепсис у Сычёва А.С. развился не позднее 26 января 2006 года. При этом следует отметить, что сепсис у Сычёва А.С. закономерно развился как осложнение ишемического венозного тромбоза и гангрены нижних конечностей. Таким образом, сепсис по времени появился после имевшегося у Сычёва А.С. ишемического венозного тромбоза и его осложнения в виде гангрены. Каких-либо объективных данных, свидетельствующих о наличии у Сычёва АС. септического состояния до инцидента в ночь с 31 декабря 2005 года на 01 января 2006 года в представленных на исследование материалах не имеется.
Имевшиеся у Сычёва А.С. в период военной службы (даты) гнойничковые заболевания кожи кистей рук (панариций), вросший ноготь на пальце левой стопы не послужили первичным очагом развившегося впоследствии сепсиса, поскольку в клинической картине развития тромбоза у пострадавшего ведущими симптомами выступали не симптомы сепсиса, а болевой синдром, местный отёк и нарушение кровообращения нижних конечностей (в отсутствие фонового инфекционного заболевания).
4. Ответ на вопрос: «Что явилось причиной гангрены нижних конечностей у Сычёва А.С.?»
Причиной гангрены у Сычёва А.С. явилось острое нарушение кровообращения в нижних конечностях из-за тотального тромбоза глубоких и поверхностных вен. Гангрена нижних конечностей у Сычёва А.С. развилась не позднее 06 января 2006 года, на что указывают клинические проявления данного заболевания, такие как отёк левой стопы и голени, а также быстрое распространение отёка и гиперемии до середины левого бедра, увеличение степени общей интоксикации, элементы почечной недостаточности, дегидратация.
5. Ответ на вопрос: «Имеется ли причинная связь между возникшими ишемическим венозным тромбозом, гангреной и сепсисом у Сычёва А.С.?»
Ишемический венозный тромбоз, гангрена и сепсис, обнаруженные у Сычёва А.С., в данном случае являются цепью единого патологического процесса. Причиной начала (пусковым механизмом) этого патологического процессаявилась длительная (более 3 часов) иммобилизация Сычёва АС. в позе «глубокого приседа», позволяющая сохранить артериальный кровоток в нижних конечностях при практически полном прекращении венозного оттока из них. Вследствие такого нарушения кровообращения в нижних конечностях Сычёва А.С. во время нахождения в позе «глубокого приседа» начали образовываться тромбы с последующим развитием ишемического венозного тромбоза всех вен нижних конечностей, который и стал причиной возникновения некроза (омертвения) тканей конечностей. Далее в результате присоединения инфекции в омертвевших тканях нижних конечностей развилась влажная гангрена, закономерно приведшая к резкому снижению защитных сил организма и проникновению инфекции в кровь, то есть к развитию сепсиса. Следовательно, между ишемическим венозным тромбозом, гангреной и сепсисом у Сычёва А.С. имеется прямая причинная связь.»
После таких экспертиз казалось, что военному суду Челябинского военного гарнизона останется только красиво и без ошибок переписать обвинительное заключение и озаглавить его словом «приговор». Редкий случай, когда в таком сложном по многим позициям уголовном деле удалось практически во всём разобраться уже на этапе предварительного следствия. Безусловно, исходя из своего личного опыта и
