что через систему проведения между предсердием и желудочком в единицу времени может прорваться ограниченное число импульсов. Из этой массы импульсов прорывается четвертая их часть, но прорывается беспорядочно, это как толпа в часы пик на входе в метро. Желудочки, соответственно, отвечают такими же хаотичными сокращениями.
Что в итоге? Предсердия, слабо подергиваясь, корчась под напором цепной реакции импульсов, свою функцию практически не выполняют, желудочки берут на себя всю тяжесть работы по прокачке крови. Но их эффективность зависит от скорости сокращений: чем быстрее, чем больше импульсов к ним прорывается, тем труднее им быть эффективными, они буквально захлебываются! Отсюда вытекают и принципы лечения: замедлить пульс, сделать работу сердца более эффективной. Иногда подходят и вовсе радикально: радиочастотами полностью разрушают пути проведения импульсов от предсердий к желудочкам и имплантируют искусственный водитель ритма — чтобы уже никакой самодеятельности!
Больные переносят эту аритмию по-разному. У кого-то перебои сопровождаются головокружением, тошнотой, болями в области сердца, кто-то не чувствует ничего. У кого-то начинает падать давление, и ему нужна немедленная помощь, кто-то и не знает, что давно ходит с мерцательной аритмией. Основная ее опасность не в нарушении насосной функции — тут сердце, как правило, справляется, а в образовании внутри предсердий тромботических масс. Они же толком не сокращаются, только подергиваются, вот кровь в них «по углам» и застаивается. Начинает сворачиваться, тромбироваться. Потом эти тромботические кусочки отрываются и «выстреливают»: заносятся током крови в сосуды головного мозга, вызывая инсульты, в сосуды кишечника, вызывая его омертвение, и во многие другие места! Частота таких тромбоэмболий у больных мерцательной аритмией около 15 % за первый год! Поэтому в лечении больных с мерцательной аритмией первостепенное значение имеет именно борьба с тромбами.
У кого мерцательная аритмия бывает?
Львиная доля приходится на целевую аудиторию этой книги: пациенты с артериальной гипертонией и больные с ИБС. Под воздействием повышенной нагрузки развивается утолщение, гипертрофия сердечной мышцы, при ишемии образуются рубчики и участки «оглушенного» миокарда — все это благодатная почва для запуска аритмии.
Но не они одни. Следующие по частоте идут люди с нарушением функции щитовидной железы, больные с пороками сердца. Встречается мерцательная аритмия и у практически здоровых людей, особенно у тех, кто злоупотребляют алкоголем. В тех странах, где эта проблема стоит не так остро, как у нас, этот вариант прозвали «субботняя аритмия». Эти бедные люди живут столь скучно, что выпивают только по субботам! Особо обозначу тех, кто имеет сочетание факторов риска для атеросклероза — людей с метаболическим синдромом, диабетом.
Что же с этой аритмией делать? «Как что?», — скажете вы, — «Лечить, возвращать нормальный ритм, что же еще?» Тут все не так просто… Пробовали, возвращали, упирались, пытаясь этот нормальный ритм удержать, наращивали дозы, вводили новые лекарства… И столкнулись с тем, что часто это себе дороже!
Дело в том, что все антиаритмические лекарства могут провоцировать аритмии сами. И не относительно «добродушную» мерцательную аритмию, а смертельно опасные «пируэты» (да, так и называется: torsades de pointes), a то и просто — фибрилляцию желудочков! И появились исследования, что смертность в группе людей, пытающихся удержать нормальный ритм любой ценой, выше, чем там, где не упираются и просто контролируют частоту сердечных сокращений, обеспечивая тем самым их эффективность. Потом другие исследования доказали, что нет, смертность и частота осложнений одинаковы при обоих подходах к лечению. Но «осадочек-то остался!» Риски возникновения опасных аритмий при постоянном применении антиаритмиков требуют плотного наблюдения, все это усложняет и удорожает лечение.
У вполне здоровых людей тоже встречается мерцательная аритмия, например, в некоторых странах ее называют «субботней». В России этот термин не прижился, т. к. у нас выпивают не только по выходным.
Поэтому врачи договорились, кому будут удерживать нормальный ритм лекарствами. Это:
• Пациенты, у которых, несмотря на невысокую частоту сердечных сокращений остается неприемлемая симптоматика: головная боль, одышка, тошнота и прочее.
• Пациенты, которым не удается снизить частоту сердечных сокращений, не возвратив нормальный ритм.
В остальных случаях предпочтительнее направить усилия не на возвращение нормального ритма (часто это происходит само, спонтанно), а на урежение пульса. Пусть аритмия, но главное, чтобы желудочки сердца сокращались эффективно! Обычно применяют уже знакомые нам бета-блокаторы (см. главу Сердце и лекарства), и больным с сердечной недостаточностью — «Дигоксин».
Но все это не главное. У многих мерцательная аритмия протекает приступообразно, приходит и уходит сама. Если этот цикл укладывается в семидневный срок — это пароксизмальная форма. У других она может длиться годами. Так вот, и тем, и другим необходимо давать лекарства, разжижающие кровь, как профилактику тромбоэмболий.
Алгоритм здесь следующий:
• Если мерцательная аритмия возникла впервые, то возможно безопасно (в плане тромбоэмболии) вернуть ритм к норме, если от начала приступа прошло не больше 48 часов. За это время тромбы еще не успели сформироваться. Возврат к нормальному ритму сегодня предпочитают производить не
