Патологии личности
Начнем с анализа крайних проявлений личности, чтобы понять, применимы ли к ним принципы обучения на основе вознаграждения. Расстройства личности часто описываются как дезадаптивное усиление тех же личностных черт, которые присущи и нормальному человеку, поэтому может быть полезно рассмотреть их, анализируя человеческую природу. Представьте, что вы берете какую-нибудь обычную характеристику личности и усиливаете ее в десять раз. При «выпячивании» какой-либо черты легче понять, что происходит. Подобно зависимостям, такие типы поведения повторяются снова и снова — до тех пор пока не начнут привлекать к себе внимание «нормальных» членов общества, поскольку ассоциируются с негативными последствиями.
Давайте будем исходить из предпосылки, что нормальное самовосприятие находится где-то в середине спектра возможных типов личности. Формирование такого самовосприятия позволяет предположить, что наше развитие в детстве происходило более-менее стабильно. С точки зрения обучения на основе вознаграждения это означает, что наши родители вели себя с нами довольно предсказуемо. За хорошие оценки нас хвалили, а за вранье или воровство наказывали. В годы взросления мы получали достаточно внимания и любви со стороны родителей. Они помогали нам подняться, когда мы падали и ушибались, заверяли нас в том, что мы умны (или, как говорили девочки-подростки, о которых упоминалось в главе 2, значимы), когда наши друзья сторонились нас в школе. Со временем у нас сформировалось устойчивое восприятие себя.
Теперь давайте представим человека, находящегося на одном краю спектра, надменного и преисполненного чувства собственной значимости, который, возможно, испытывал слишком сильную стимуляцию своего эго. Например, одного моего бывшего коллегу считали «золотым мальчиком» во время обучения в ординатуре и в начале карьеры. Когда бы я ни пересекался с ним, неизменным предметом обсуждения становился он сам. Мне приходилось выслушивать, какие статьи он опубликовал, какие гранты ему присудили (несмотря на жесткую конкуренцию!) и какой замечательный прогресс наблюдается у его пациентов. Я поздравлял его с достигнутыми успехами, и это поощряло его говорить о них снова при нашей следующей встрече. Триггер (увидел Джада) — поведение (поделился новыми успехами) — вознаграждение (получил поздравление). Что мне оставалось делать? Сказать ему, что он невыносим?
На этом же конце спектра находится так называемый нарциссизм, или «нарциссическое расстройство личности». Нарциссизм характеризуется постановкой целей на основе получения одобрения от окружающих, избыточной ориентацией на реакцию других людей (но только если эта реакция воспринимается как относящаяся к себе), усиленными попытками оказаться в центре внимания и стремлением вызвать восхищение окружающих. Причина развития нарциссизма не вполне ясна, хотя, по всей вероятности, некоторую роль играют генетические факторы[39], [40]. Если посмотреть на это с упрощенной точки зрения, опирающейся на принцип обучения на основе вознаграждения, то можно предположить, что с установкой «я умный» что-то пошло не так. Возможно, из-за безудержных родительских похвал, не соответствующих реальным заслугам («Все получили награду, а особенно ты!»), и отсутствия корректирующего наказания («У моего ребенка свой, особый путь») процесс обучения на основе вознаграждения получает чрезмерную стимуляцию и прочно закрепляется на уровне, превосходящем принятые в обществе нормы. Подобно человеку, генетически предрасположенному к алкогольной зависимости, у этого ребенка развивается вкус — нет, даже потребность — к похвале, которую не так-то легко удовлетворить. Ему необходим не алкоголь, а постоянное положительное подкрепление: «Скажите, что я вам нравлюсь, что я великолепен, сделайте это еще раз».
Теперь давайте переместимся на противоположный конец спектра. Что происходит, если у нас не развивается устойчивое самовосприятие, нормальное или чрезмерное? Эта недостаточность может стать причиной «пограничного расстройства личности». В последнем выпуске «Руководства по диагностике и статистическому учету психических расстройств» (DSM — V)[41] оно характеризуется рядом симптомов, включая такие, как «плохо определенное или неустойчивое самовосприятие», «хроническое ощущение опустошенности», «напряженные, нестабильные и конфликтные отношения с близкими людьми, сопровождающиеся недоверием, эмоциональной зависимостью и тревожащей обеспокоенностью реальным или воображаемым разрывом отношений», «страх отвержения и/или разлучения со значимыми людьми» и «заниженная самооценка».
В ординатуре по психиатрии этот список казался мне сложным для понимания. И сейчас вы увидите почему. Я не мог соединить вместе все эти на первый взгляд отдаленно связанные между собой симптомы. Когда пациенты приходили в клинику или в наше отделение экстренной психиатрической помощи, я доставал этот список критериев. Одни симптомы соответствовали этому диагнозу больше, другие — меньше. Медикаментозные методы лечения, которые мы практиковали, также не слишком помогали мне сориентироваться, когда я пытался свести вместе эту группу признаков. Указания по лечению были нацелены на облегчение симптомов: если пациент находился в депрессии, мы должны были лечить депрессию. При легкой степени психоза (в анамнезе имелся «легкий приступ психоза») следовало прописать нейролептик в низкой дозировке. Однако такое эпизодическое лечение не показывало высокой эффективности в лечении людей с пограничным расстройством. Расстройства личности — хронические заболевания, с трудом поддающиеся излечению. Во время обучения я услышал про реальный случай — микросимптом пограничного расстройства (своего рода медицинская байка, которая помогает поставить диагноз, но никогда не упоминается в истории болезни): пациент принес с собой в больницу плюшевого медведя. Как лечить взрослых с пограничным расстройством, которые в некотором смысле так и не доросли до формирования устойчивого самовосприятия и собственной идентичности?
Мои преподаватели передавали мне свои клинические знания и опыт с понимающим подмигиванием, словно говоря: «Удачи, солдат!» — как будто я отправлялся в бой, а они были закаленными в сражениях генералами. Среди их советов были такие, как «обязательно сохраняйте для них одно и то же время еженедельных визитов», «ничего не меняйте в интерьере своего кабинета», «если они будут звонить и просить о дополнительной встрече, будьте вежливы, но ни в коем случае не соглашайтесь!». Меня предупреждали: «они постоянно будут нарушать границы вашего личного пространства», «не позволяйте им этого делать!» Поработав с несколькими пациентами с пограничным расстройством
