Однажды, когда я слишком долго обдумывал прошедший сеанс с пациентом (я зациклился, сам того не осознавая), у меня в голове что-то щелкнуло. Как будто лампочка загорелась. Я задался вопросом: что произойдет, если в воспитании ребенка будет отсутствовать стабильность? Я взглянул на пограничное расстройство с точки зрения оперантного обусловливания. Что если детство человека с пограничным расстройством напоминало не стабильный поток предсказуемой обратной связи, а игровой автомат, генерирующий случайные комбинации картинок, и он получал прерывистое подкрепление вместо стабильного? Я провел небольшое исследование. Некоторые из наиболее часто встречающихся характерных моментов в воспитании детей, страдающих впоследствии от пограничного расстройства, — недостаточная материнская любовь, а также сексуальные домогательства и рукоприкладство[42]. Это подтверждалось на примере моих пациентов. В их жизни с избытком присутствовали пренебрежение и насилие. Но какого рода пренебрежение? Когда я начал копать глубже, они рассказали мне, что иногда их родители проявляли теплоту и любовь, а в остальное время вели себя ровно противоположным образом. И когда мама или папа приходили домой, дети не могли предугадать, собираются ли они их обнять или ударить. Части головоломки начинали складываться вместе. А затем я, стоя у доски и обдумывая поведение одного из пациентов после проведенного с ним сеанса, внезапно увидел картину целиком.
Симптомы моих пациентов и советы моих наставников начали приобретать смысл. Возможно, «пограничники» не выработали устойчивого самовосприятия, поскольку в их жизни не было предсказуемых правил взаимодействия. Это еще хуже, чем моя зависимость от Лэнса, так как их мозг был постоянно перегружен моделированиями и они все время пытались понять, как добиться того, чтобы чувствовать себя любимыми или хотя бы живыми. Подобно крысам, нажимающим на рычаги, или людям, размещающим всё новые посты в фейсбуке, они неосознанно искали способы вызвать очередной всплеск дофамина. Если мой сеанс с ними затягивался, они чувствовали себя особенными. Поведение. Вознаграждение. Если я проводил с ними дополнительный сеанс, так как «им это было действительно необходимо», они чувствовали себя особенными. Поведение. Вознаграждение. Наивный, я не знал, когда они будут «в состоянии кризиса», и мне приходилось решать на лету, как лучше реагировать, — поэтому ни пациенты, ни я сам не могли предсказать, как я себя поведу. Проще говоря, они хотели, чтобы кто-то (в данном случае я) их любил, имел с ними прочную связь и способствовал формированию у них стабильной картины мира. Они подсознательно пытались спровоцировать любое мое поведение, которое бы указывало на это. И если какие-то из моих действий были непоследовательны, они получали самое сильное подкрепление. Сам того не понимая, я усугублял их состояние.
Когда я взглянул на это по-новому — сквозь призму обучения на основе вознаграждения — мне стало легче понимать восприятие моих пациентов. Я мог даже проявлять по отношению к ним эмпатию. Так, например, один из отличительных признаков (ранее также сбивавший меня с толку) пограничного расстройства — чрезмерная идеализация и обесценивание отношений. Парадокс? Сначала пациенты с восторгом рассказывали о своем новом знакомом, а всего несколько недель спустя заносили его в «черный список». Стремясь к стабильности в жизни, они полностью бросали себя на алтарь зарождающихся отношений, что, как правило, приносило удовлетворение обеим сторонам — всем нравится внимание. Это позитивное чувство у другого человека начинало ослабевать по мере того, как он, скажем так, привыкал к нему. Чрезмерное внимание со стороны партнера с пограничным расстройством в какой-то момент открывало ему глаза, и он чувствовал, что начинает «задыхаться» в этих отношениях. Сомневаясь, нормальна ли такая настойчивость со стороны партнера, он немного отстранялся от него. Мой пациент, ощущая возрастающую нестабильность в отношениях, наоборот, начинал вести себя еще активнее: «О нет, я, кажется, сейчас потеряю еще одного близкого человека, нужно отдать этим отношениям все, что в моих силах!» Это порождало обратный желаемому результат, так как партнер хотел как раз противоположного, приводило к разрыву отношений и очередной просьбе о дополнительном сеансе психотерапии, чтобы справиться с новым кризисом. У одной моей пациентки в качестве триггера выступило чувство покинутости, которое она испытала, когда из семьи ушел ее отец. В итоге она сменила почти сто партнеров и мест работы, так как отчаянно стремилась к надежности.
Теперь я перестал «идти по минному полю» и с трудом добираться до окончания очередного сеанса с пациентом и начал задавать вопросы. Я больше не пытался читать малопонятное и постоянно меняющееся руководство по лечению, а представлял себя на месте пациента, постоянно чувствующего себя не в своей тарелке и ищущего новый источник выработки дофамина, который принесет лишь временное облегчение. Мы смогли проникнуть в суть проблемы. Я перестал ощущать внутренний конфликт и вину за то, что не провожу со своими пациентами-«пограничниками» дополнительных сеансов. Мне стало ясно, что это принесет больше вреда, чем пользы, а в клятве Гиппократа, которую я произнес, на этот счет говорится вполне определенно: прежде всего не навреди. Когда я начал применять этот подход в работе и учиться на полученном опыте, мне полегчало. Я мог помочь пациентам выработать более стабильное восприятие самих себя и картины мира. Первым делом мы ввели правило: всегда начинать и заканчивать сеансы вовремя, чтобы исключить прерывистое подкрепление, и это приводило к стабилизации процесса обучения и формирования привычек. Такой прием кажется до смешного простым, но на удивление эффективным. Я больше не чувствовал себя солдатом «на передовой», состояние пациентов улучшилось. Я сотрудничал с ними не для того, чтобы справиться с их симптомами, а для того чтобы помочь им улучшить свою жизнь. Мы перешли от полумер к реальному решению проблем.
Возвращаясь к концепции субъективных установок: я не исключал возможности, что обманываю себя, думая, что у меня все отлично получается с моими пациентами. Возможно, своим поведением они давали мне положительное подкрепление — в данном случае не отказываясь от моих услуг и не уходя к другому врачу, — пытаясь сделать мне приятное (вознаграждение для обеих сторон). Чтобы убедиться, что речь не идет
