Естественно, на одни и те же вопросы разные больные давали разные ответы в зависимости от причин госпитализации: одно дело – роды, другое – осложнения болезни Альцгеймера. Однако система, принятая в Ла-Кроссе, означает, что люди обычно уже обсудили все, что они хотят и чего не хотят, до того, как с ними или с их родными случилась беда. Если же пожелания выражены недостаточно определенно, по словам Томпсона, то и тогда “родственники тоже гораздо охотнее идут на диалог”. Главное – именно беседа, а не список вопросов и ответов. Именно беседа снизила медицинские расходы в Ла-Кроссе вдвое по сравнению со средними показателями по стране.
Как мы видим, все просто – и все сложно.
Как-то раз зимним субботним утром я разговаривал со своей пациенткой, которую прооперировал накануне вечером. Ей планово удаляли кисту яичника – и в ходе операции гинеколог обнаружил, что у больной рак кишечника с метастазами. Меня как заведующего хирургическим отделением вызвали, чтобы решить, что делать. Я удалил участок кишки с крупными опухолевыми разрастаниями, но рак распространился уже по всему организму. Убрать все я не мог.
После операции я пришел знакомиться с больной. Пациентка уже знала от ординатора, что у нее опухоль и что ей вырезали часть кишечника. Да, сказал я. Мне удалось устранить “основную область поражения”. Я объяснил, какую часть кишки пришлось удалить, как будет проходить период реабилитации… Словом, рассказал ей обо всем – кроме одного: насколько далеко зашел у нее рак.
Но тут я вспомнил, как я смалодушничал, когда говорил с Сарой Монополи, вспомнил, как часто мы, врачи, согласно данным исследований, ходим вокруг да около. Так что когда пациентка попросила меня подробнее рассказать, что это была за опухоль, я объяснил, что рак затронул не только яичники, но и лимфоузлы. Сказал, что удалить все метастазы невозможно. Но тут же поймал себя на том, что стараюсь всячески смягчить собственные слова. “Мы пригласим онколога, – суетился я. – Химиотерапия в таких случаях обычно очень эффективна”.
Больная молча слушала, уставившись в одеяло, которым было прикрыто предавшее ее тело. Потом подняла глаза на меня:
– Я умру?
Меня так и передернуло.
– Нет-нет! – вскричал я. – Нет, конечно!
Через несколько дней я предпринял еще одну попытку. “Однозначного метода лечения не существует, – говорил я. – Но есть методы, позволяющие надолго взять болезнь под контроль”. И пояснил, что наша цель – “по возможности продлить вашу жизнь”.
Потом я долго наблюдал ее – прошли месяцы, а потом и годы. Больная начала химиотерапию. Лечение помогло. Развитие болезни удалось остановить, и по состоянию на сегодня болезнь под контролем. Как-то раз я спросил пациентку и ее мужа, что они думают о наших первых беседах. Они вспоминали о них без особой теплоты.
– Вы тогда сказали: “продлить вашу жизнь” – и это прозвучало… как… – Пациентка явно хотела отозваться обо мне как можно более деликатно.
– Как обухом по голове, – подсказал муж.
– Да, очень резко, – кивнула она. У нее было такое чувство, сказала она, будто я столкнул ее в пропасть.
Я поговорил об этом со Сьюзен Блок – специалистом по паллиативной медицине из моей больницы. У нее за плечами – сотни подобных трудных разговоров. Сьюзен известна по всей стране, она одной из первых начала обучать врачей и других медицинских работников тому, как обсуждать вопросы, связанные с приближением смерти, с самими больными и их родными. “Постарайтесь осознать, что беседа с больным и его родными – это тоже медицинская процедура, – сказала мне Сьюзен. – Чтобы провести ее как следует, требуется не меньше мастерства, чем для хирургической операции”.
Очень важно учесть одну фундаментальную ошибку. С точки зрения большинства докторов, главная цель беседы о смертельной болезни – определить, чего человек хочет: проходить химиотерапию или нет, подвергаться реанимации или нет, обратиться в хоспис или нет. Мы сосредоточены на том, чтобы изложить факты и перечислить варианты. Но тут-то, говорит Сьюзен, и кроется ошибка: “Важнейшая часть задачи – помочь человеку совладать с непреодолимой тревогой: он боится умирать, боится, что ему будет больно, волнуется о том, что станется с теми, кого он любит, беспокоится, как там все обернется с деньгами”, – пояснила она. У неизлечимо больных очень много тревог, и страшно им не на шутку.
В рамках одной беседы на все эти вопросы не ответишь. Принять, что человек смертен, и хорошо понять, на что способна медицина и где она бессильна, – это постепенный процесс, а не внезапное озарение. Не существует однозначного алгоритма, позволяющего провести любого больного смертельным недугом через этот процесс, однако, по словам Сьюзен Блок, некоторые правила все же есть. Надо спокойно сесть. Нельзя никуда спешить. Нельзя начинать с того, что предпочитает больной – терапию Х или терапию Y. Нужно постараться понять, что для него и его родных самое главное в сложившихся обстоятельствах, надо обеспечить их всей информацией и посоветовать подход, который позволит им достичь своих целей с наибольшей вероятностью. Для этого нужно столько же слушать, сколько и говорить. Блок даже утверждает, что если доктор в ходе такой беседы говорит больше половины времени, значит, он слишком много болтает.
Очень важно правильно выбрать слова. Нельзя, например, говорить: “Мне очень жаль, что все так повернулось”. Надо говорить: “Мне бы хотелось, чтобы все было иначе”. Нельзя спрашивать: “Чего вы хотите сейчас, когда вы умираете?” Надо спрашивать: “Что для вас самое главное сейчас, когда время подходит к концу?”
У Сьюзен Блок есть список вопросов, которые она старается обсуждать с больными до того, как настает пора принимать решения. Насколько хорошо они представляют себе, каков их прогноз? Что тревожит их в будущем? Каких компромиссов они хотели бы достичь? Как хотят проводить время, если им станет хуже? Кому они поручат принимать решения, если сами не смогут?
Десять лет назад отец Сьюзен – Джек Блок, почетный профессор психологии в Калифорнийском университете в Беркли, – попал в больницу в Сан-Франциско с симптомами, которые, как выяснилось, свидетельствовали о новообразовании в спинном мозге в шейном отделе позвоночника. Джеку было семьдесят четыре. Сьюзен примчалась к нему. Нейрохирург сказал, что новообразование можно удалить, но при этом существует 20-процентный риск полного паралича от шеи и ниже. Однако, если операцию не сделать, риск полного паралича составляет все сто процентов.
Вечером накануне операции отец с
