такого шанса, значит проституировать прекрасным искусством и наукой — хирургией.
«Представляю пациентку девяноста лет. Диагноз — стеноз сонных артерий, осложнение — инсульт со смертельным исходом, операция — эндартерэктомия правой сонной артерии. Хирург — доктор Манцур, резидент — доктор Мошеш…»
Вторник, 3 октября 1998 года, восемь часов утра. В главной аудитории госпиталя началась еженедельная конференция по разбору хирургических осложнений и причин смерти оперированных больных. Эта конференция, известная каждому врачу как М&М конференция или просто М&М, пожалуй, самое горячее событие среди всех остальных в жизни академических хирургических отделений.
На М&М обсуждаются так называемые «неблагоприятные исходы», допущенные сотрудниками госпиталя. У нас в Парк-госпитале накапливается немалый список подобных историй, поэтому пара недель с момента смерти пациента до обсуждения — обычный срок. Пострадавшим пациентам уже все равно, возможно, будущим больным наши конференции принесут какую-то пользу.
По крайней мере, М&М должны помогать хирургам извлекать уроки из собственных ошибок. Регулярное всеобщее обсуждение ошибок позволяет избежать их в будущем. Другой, менее желательный эффект — стимулирование страхом: «Если я знаю, что все мои промахи будут подвергнуты огласке, я буду осторожнее, постараюсь творить поменьше глупостей, буду советоваться с коллегами в сложных ситуациях». Никто не желает быть высеченным публично!
Цели М&М благородны, и поэтому на них должна царить атмосфера благожелательности и объективности. Правила здесь просты: на конференцию представляются все осложнения и смертельные исходы, допущенные любым врачом отделения. Осложнение есть осложнение, независимо от того, чем закончилось дело — триумфом или трагедией.
М&М обязана быть демократической процедурой. Просчет босса или местного «хирургического гиганта» интересует присутствующих не меньше, чем оплошность младшего резидента. Любой просчет требует равного подхода.
До сих пор во многих уголках мира подобные конференции не проводятся вовсе, а ошибки и провалы врачей складываются под сукно и скрываются от общественности. В других местах М&М проводятся только для галочки—обсуждаются лишь такие ситуации, когда неблагоприятный исход был неизбежен, или демонстрируются удачные исходы, казалось бы, в безвыходной ситуации. Объективность М&М зависит, главным образом, от председателя конференции и его ближайшего окружения…
В этот день конференцию вел Лоренс Вайнстоун. Рядом с председателем восседал резидент Мошеш, представлявший случай для обсуждения. По сравнению с этой громадиной доктор Вайнстоун казался карликом.
По соседству со мной сидел заведующий хирургической реанимацией доктор Башир Бахус. Я прошептал ему на ухо: «Вот чудеса! Старик Ларри всегда появляется, если представляются ошибки Падрино». Бахус не отреагировал, но прекрасно понял мои слова.
Вайнстоун глянул поверх очков на текст заключения:
— Доложите подробнее, что случилось, доктор Мошеш.
Тот медленно продолжил чтение отчета:
— Престарелая женщина была доставлена в сосудистый центр с преходящими ишемическими нарушениями кровообращения в области правого полушария мозга. Дуплексное сканирование артерий позволило выявить стеноз семидесяти процентов левой сонной артерии. Терапевтическое обследование не выявило у больной противопоказаний к операции, и ей была выполнена эндартерэктомия и шунтирование под общей анестезией. Операция прошла без особенностей…
«На операцию эту несчастную благословил Сусман, — прогудел мне в ухо руководитель хирургического обучения Малкольм Раск. — Толстяк Херб отыщет показания к операции даже у мертвого, если оперировать будет Манцур!»
В аудитории было тихо, наступившее напряженное молчание для многих стало привычным в момент представления еженедельных осложнений доктора Манцура. Манцур носил слуховой аппарат, но сейчас он им не пользовался, вместо этого он приставил руку к правому уху и внимательно слушал. Он сидел в центре второго ряда.
Хирургическая публика М&М рассаживается по неписаному закону. Где бы ни проводилась подобная конференция — в Нью-Йорке или в Лос-Анджелесе — расположение ее участников почти одинаково. Председатель сидит один в центре первого ряда, второй по значимости участник располагается позади председателя — во втором ряду. Места следующих одного-двух рядов, обычно справа, принадлежат работающим на полную ставку сотрудникам факультета, готовым поддержать председателя в любой момент. Слева от них всегда усаживается старое поколение— хирурги пенсионного возраста, обожающие задавать много вопросов и пускаться в пространные комментарии.
Места подальше по обе стороны от прохода занимают старшие резиденты и волонтеры. Последний ряд недалеко от столика с кофе, кулинарными изделиями и мягким сыром считается вотчиной «оппозиции» или тех, кому очень хочется побывать в роли председателя конференции, но никак не удается стать им. Иногда здесь сидят расстроенные хирурги. Центральные места занимают студенты-медики, для них происходящее событие не менее интересно, нежели шоу на Бродвее.
Слышны громкие зевки младших резидентов, борющихся со сном. Они начинают свой рабочий день с обхода больных в пять тридцать утра, чуть позже пойдут дремать на лекции по фундаментальной медицине…
— В послеоперационной палате, — рассказывал Мошеш, — больная не проснулась после наркоза, у нее появились признаки центрального гемипареза. Мы тут же взяли ее обратно в операционную. Во время ревизии раны выявили пульсирующую артерию без признаков тромбоза, однако послеоперационная компьютерная томография мозга показала наличие массивной ишемии на стороне операции. На следующий день больная скончалась…
Слушать дальше было невыносимо. Я уже давно прозвал Манцура Терминатором-1. Подобные описания с его участием и с одинаковым исходом мы слышим каждую неделю, но все же Манцуру не превзойти Терминатора-2 — Махмуда Сорки. В моей памяти хранятся многие их операции, мне известны их возможности… На М&М никогда не оглашаются полные имена умерших пациентов, но я могу, не заглядывая в историю болезни, подробно рассказать о последних днях жизни миссис М. Джованелли.
В течение шести последних лет девяностолетняя прабабушка миссис Магдалена Джованелли жила в солидном доме престарелых. Здоровье постепенно ухудшалось, ее жизненным пространством стали кровать и инвалидная коляска. Вдобавок ко всему она лишилась большинства ментальных способностей и признавала только старшего сына. В один прекрасный день после обильнейшего поноса в состоянии сильного обезвоживания и помрачения сознания она была направлена терапевтом Гарольдом Ашером в госпиталь.
Диарея была быстро купирована медикаментозно, а психические нарушения скоро прошли с ликвидацией обезвоживания внутривенными вливаниями солевых растворов. Чтобы исключить нарушение мозгового кровообращения, была выполнена компьютерная томография головного мозга, она выявила только атрофию мозга — естественное возрастное усыхание. Через два дня после поступления медсестра слышала, как старуха кричала сыну: «Альфредо, спагетти!»
Надо было в тот момент и выписывать ее, остаток своей жизни миссис Джованелли спокойно провела бы в доме престарелых под надзором медицинских сестер. Но судьба ей уготовила иное…
В день поступления хирургический резидент второго года обучения обследовал нашу миссис Джованелли с головы до кончиков пальцев. При аускультации шеи он выявил у нее наличие шума справа, это позволяло заподозрить сужение сонной артерии — одной из двух основных артерий, снабжающих кровью головной мозг. На утреннем обходе преданный хирургии резидент доложил о своем подозрении доктору Ашеру.
— Ей девяносто лет, — ответил Ашер, — она прикована к постели, клиники ишемии головного мозга нет. И потом, даже если у нее и есть каротидный стеноз, какой смысл оперировать столь ветхую пташку?
