следует освободить спинной мозг и его оболочки от связей со спинномозговыми корешками, что позволит извлечь его из деформированного позвоночного канала и переместить в новое ложе. Освободить спинной мозг от связей со спинномозговыми корешками — значит пересечь определенное количество этих корешков. Каждый корешок представляет собой нервный ствол толщиной с обычный школьный карандаш, а порой больше. Пересечение такого нервного ствола даже в условиях современного полноценного наркоза может неблагоприятно сказаться на состоянии оперируемого. Лучше подстраховаться.
В каждый корешок вводится двухпроцентный раствор новокаина. Каждый корешок перевязывается двумя крепкими нитями — лигатурами, между которыми и пересекается острым тонким скальпелем. Перевязка корешков двумя лигатурами необходима для предупреждения истечения спинномозговой жидкости в области пересекаемых корешков, где они заключены в отроги твердой мозговой оболочки. Так пересекаются двенадцать — четырнадцать спинномозговых корешков. После этого оболочечный мешок спинного мозга отделяется от передней стенки позвоночного канала, с которой он обычно соединен то более рыхлыми, то более плотными рубцовыми сращениями, извлекается из позвоночного канала и укладывается в мышцы слева от него. Уже после пересечения спинной мозг меняется. Из расплющенного он превращается в округлый, менее застойный шнур, а порой начинает и пульсировать.
Для более полного освобождения спинного мозга от бывшей «удавки» продольно по задней поверхности дурального мешка линейным разрезом рассекается твердая мозговая оболочка. Процедура весьма деликатная, ее следует проводить очень осторожно, чтобы не повредить подлежащие оболочки спинного мозга и не получить истечения спинномозговой жидкости. На этом трудная операция завершается. Остается послойно ушить послеоперационную рану и проверить степень восполнения кровопотери, которая может достигнуть значительных цифр.
Вот такие операции я делал при осложнениях сколиотической болезни, подобных тому, которое возникло у Оксаны. Результаты операций были разные. Из двенадцати пациентов, которым мною сделаны подобные операции, примерно в половине случаев получены хорошие результаты — параличи прошли, восстановились движения в ногах, деятельность мочевого пузыря. У некоторых параличи прошли частично, у трех улучшение не наступило, у одного было значительное ухудшение в виде появления трофических изъязвлений на ногах, которые зажили только через год после операции.
В случаях выздоровления оперированного эта операция казалась мне спасительной, нужной и полезной, в случаях плохих результатов, и особенно при ухудшении состояния пациентов, вера моя в эту операцию терялась.
Я искал пути менее сложные для лечения этих страшных осложнений. Размышляя, все время возвращался к мысли о том, а следует ли для расслабления спинного мозга и улучшения кровоснабжения обязательно извлекать спинной мозг из позвоночного канала, подвергая его при этом риску, который несет в себе большая, трудная, травматичная операция. Нельзя ли каким-либо другим путем добиться расслабления спинного мозга и улучшения его кровоснабжения? Ну, скажем, путем изменения формы деформированного
Предложенная в свое время мною, разработанная и внедренная в клиническую практику сегментарная вертебротомия позволяет весьма успешно устранять деформации позвоночника, в частности кифотические и сколиотнческие. А что, если с помощью сегментарной вертебротомии попытаться исправить форму позвоночника, а, следовательно, и позвоночного канала при сколиотической болезни, осложнившейся параличами?
Я сделал такую операцию юноше с упомянутым осложнением сколиотической болезни и получил клиническое выздоровление — ликвидацию паралича. После этой удачи при каждом подобном осложнении и параличах, возникающих вследствие деформаций позвоночника, я производил такие оперативные вмешательства и получал лучшие результаты, чем от транспозиции спинного мозга. Эту операцию я назвал
Вот такую операцию я и решил произвести Оксане.
После соответствующей подготовки был назначен день операции. Оксана на операционном столе. На наркозе, как всегда, Н., у инструментального стола — вторая Н. Оксана уложена в три четверти на левый бок. Тщательно обработано операционное поле, ограничено стерильным операционным бельем. Мои помощники на местах. Смотрю на Н., в ее глаза. Получаю разрешение начать операцию — она во всеоружии.
По ходу седьмого ребра, расположенного чуть выше вершины искривления позвоночника, рассекаю кожу, подкожную клетчатку, фасцию, плоские мышцы грудной клетки. Тщательно останавливаю кровотечение. Ребро расположено по выпуклой стороне позвоночника, ход его почти вертикален, что характерно для искривленной грудной клетки. Рассекаю по ходу ребра поверхностный листок надкостницы. Разрез получается как бы спиральным, так как ребро еще и скручено по своей оси. Отслаиваю надкостницу от ребра со всех сторон и удаляю его. Вскрываю плевральную полость. Измененная, сплющенная болезненным процессом, плевральная полость, в которой легкое сжато искривленным позвоночником и ребрами; оно находится как бы в костной щели.
Ткань легкого плотнее, чем обычно, менее воздушна. Отодвигаю его к корню, и передо мной предстает исковерканный сколиотической болезнью позвоночник. Он значительно искривлен вправо и подходит непосредственно к внутреннему краю операционной раны. Позвонки скручены также вправо, так, что передняя поверхность тел обращена не вперед, а в сторону. Кроме того, он искривлен под углом, вершина которого обращена кзади и находится на уровне восьмого грудного позвонка. Эта вершина представляется острым углом, равным восьмидесяти градусам. Вот здесь, в области задней поверхности тела восьмого грудного позвонка, в позвоночном канале, и случилась беда. Именно здесь расплющен обескровленный спинной мозг. Если удастся уменьшить угол искривления, то ослабнут и путы — спинномозговые корешки, приковывающие спинной мозг к костному выступу. Чуть правее средней линии по ходу искривленного позвоночника рассекаю медиастинальную плевру. По краям разреза отслаиваю ее в стороны, «знакомлюсь» с проходящими рядом, повторяющими ход исковерканного позвоночника, грудной аортой и верхней полой веной. Осторожно отодвигаю их в стороны.
Специальным инструментом — дискотомом рассекаю восемь межпозвонковых дисков и расположенную над ними переднюю продольную связку, начиная от диска между двенадцатым и одиннадцатым грудными позвонками и кверху вплоть до четвертого грудного позвонка. В операционной ране отчетливо видно, как по линии сечения дисков начинают зиять клиновидные щели — показатель наступившей подвижности позвонков вследствие рассечения передней продольной связки и межпозвонковых дисков. Хорошо видно, как при нагрузке на позвоночник зияние этих щелей увеличивается.
Вот и вся операция «закрытой транспозиции спинного мозга». Расправляем легкое — восстанавливаем его воздушность. Ушиваем рану грудной стенки. Оксану перекладывают на кровать и увозят в послеоперационную палату. Щели между телами разошедшихся позвонков со временем заполнятся плотной фиброзной тканью, которая и удержит их в нужном положении.
Назавтра утром я в клинике чуть раньше обычного. Знаю, что в первый день после операции чаще всего ничто не меняется в состоянии оперированных пациентов с параличами, но бывает и так, что эффект, пусть какой-то, наступает сразу. Это и не дает мне покоя. А вдруг Оксане и мне повезло?
Оксана не спит. Смотрит на меня своими большими голубовато-синими глазами. Молчит. Молчу и я. Боюсь спросить и убедиться, что ничего не изменилось. Смотрю и молчу. И она смотрит. Слышу, шепотом говорит, что ей кажется, будто бы у нее «появились» ноги. Значит, что-то изменилось в лучшую сторону?! Двигаю пальцы ее правой ноги. Отвечает, куда я смещаю пальцы. Появилось суставно-мышечное чувство, что свидетельствует об улучшении деятельности спинного мозга. Хватит испытывать судьбу! Я удовлетворен и очень доволен. Первый робкий шаг на пути устранения тяжелейшего осложнения сделан. Важно, чтобы таких шагов было в последующем много, чтобы был пройден ими весь путь до выздоровления! Ведь бывает и так: шаг вперед, а два назад — в сторону усугубления болезни. И так бывает!
Оксане назначено интенсивное лечение, способствующее расширению кровеносных сосудов,
