пор боли не оставляли К. Особенно сильными были по ночам в теплой постели. В поликлинике, куда обратилась К., ей были назначены массаж и физиолечение. Состояние К. от такого лечения не улучшалось. Ей даже показалось, что она чувствует себя хуже, а интенсивность болей нарастает. Около месяца тому назад появилась слабость в ногах, больше в правой. Боли приняли стойкий характер, и без обезболивающих К. уже не могла обходиться. И вот она в клинике.
Не составило большого труда понять, что скорее всего у К. опухоль в позвоночнике, которая начинает выходить за пределы контуров пораженного тела одного из нижних грудных позвонков, о чем свидетельствует заинтересованность передних отделов спинного мозга.
К. была подвергнута разностороннему клиническому обследованию. Оно подтвердило, что действительно, в теле десятого грудного позвонка имеется опухоль. Пораженное тело представлялось несколько снизившим свою высоту, с выбухающим задним контуром, неоднородным по структуре. Оно выглядело пестрым из-за появления участков уплотнения его структуры неправильной формы, которые напоминали собой чернильные кляксы. В области этих участков не определялась костная структура, свойственная нормальному позвонку.
У меня складывалось впечатление о вторичной — метастатической опухоли тела позвонка. Это значит, что где-то в организме больной есть основная — первичная опухоль, протекающая бессимптомно, а в теле позвонка клинически проявил себя ее метастаз. По характеру рентгенологических изменений надо было предполагать, что это метастаз раковой опухоли. Откуда?
У женщин это чаще всего грудная железа, затем матка, а потом уже другие органы — легкие, желудок, надпочечник. Самое тщательное многократное обследование не дало возможности обнаружить первичную опухоль. К сожалению, так бывает. Человек погибает от метастазов, а первичную опухоль найти не удается, и даже порой при анатомическом вскрытии.
Отношение к таким больным в то время было однозначным, да и сейчас, сплошь и рядом, оно не изменилось. А однозначность заключалась в том, что раз имеется метастатическая раковая опухоль, да еще в теле позвонка, пациент инкурабелен, то есть неизлечим, в лучшем случае назначалось лечение лучами.
Я неоднократно сталкивался с такими пациентами на консилиумах, на своих приемах и убеждался, что не столь редко большие мучения этим тяжелым и чаще всего действительно обреченным людям доставляет не первичная опухоль, а метастаз в позвоночнике. Это легко объяснимо. Метастаз находится вблизи спинного мозга, прорастает в него и вызывает сильнейшие боли и параличи. С основной опухолью человек мог бы сносно просуществовать один-три, даже порой пять лет, а вот метастаз в теле позвонка делает эти последние месяцы его жизни несносными. Мне казалось, что такие единичные метастазы в пределах тела позвонка подлежат оперативному удалению, что позволит облегчить состояние пациентов.
Этот вопрос настолько занимал мою голову, что я подсознательно готовился к встрече с таким пациентом. А подготовка заключалась в том, что из акриловой пластмассы, с которой я много лет работал и работаю на тазобедренном суставе, были изготовлены тела позвонков, своей формой и размерами соответствовавшие нормальным, естественным.
И я решил оперировать К.
…Когда я раскрыл грудную клетку больной и обнажил тела нижних грудных позвонков, парадоксальным тяжести болезни было то кажущееся благополучие, которое выявилось. Неизмененная плевра, розоватая, блестящая. Нигде ни расширенного кровеносного сосуда, ни бляшечки, ни налета. Все чисто, гладко, ровно. Подвижное, обычного вида, хорошо воздушное легкое. Нигде ни спайки, ни малейшего сращения. Лишь если очень придраться, то можно отметить легкое, минимальное выстояние кпереди переднего контура тела десятого грудного позвонка. Но это если очень придраться!
Я рассек медиастинальную плевру, как всегда, несколько правее средней линии, отслоил ее по линии разреза в стороны и обнажил сегментарные сосуды. Десятые артерию и вену, идущие поперек тела позвонка у края, я выделил, перевязал и рассек. Путь к десятому позвонку был открыт. В поперечном направлении я рассек переднюю продольную связку на уровне межпозвонковых дисков, прилежащих сверху и снизу к телу пораженного позвонка, а затем и сами диски на весь их поперечный и передне-задний диаметры. Теперь оставалось удалить пораженное метастазом тело. Для этого тонкими долотами я подсек его сзади сбоку и изогнутыми долотами стал удалять. Целиком «взять» его не удалось из-за того, что оно, пораженное раковым процессом, развалилось на куски под действием моих манипуляций. Наибольшие трудности возникли при удалении задних отделов. К счастью для больной и, конечно, для меня, опухоль еще не успела прорасти заднюю стенку пораженного тела, а только выпятила ее кзади, что и позволило удовлетворительно завершить его полное удаление. В образовавшийся дефект я вставил тело-протез из акриловой пластмассы и укрепил его прочно в своем новом ложе.
Чем была вызвана необходимость применить искусственное тело позвонка?
Такая необходимость была вызвана тем обстоятельством, что в условиях злокачественного роста опухоли последующее «вживление» трансплантата — саженца из кости невозможно, вместо него вскоре вновь бы образовался дефект. А плотный акриловый эксплантат обрастет рубцовой прочной тканью и создаст достаточную опорность позвоночнику на оставшийся отрезок жизни пациента.
Чтобы не возвращаться к судьбам Володи и пациентки К., скажу, что Володя благополучен до сих пор. Через год после операции он вернулся к штурвалу вертолета, пройдя через множество комиссий различного рода и другие преграды. Сейчас он давно уже летает на тяжелых машинах, перейдя с вертолета на реактивные самолеты. Он благополучен во всех отношениях.
Судьба пациентки К. сложилась следующим образом. После операции она «поправилась», то есть встала на ноги, у нее прошли все явления, связанные со сдавлением спинного мозга. Она достаточно хорошо передвигалась, могла долго сидеть. Но болезнь делала свое дело. Через два года она погибла от ракового истощения. До последних дней жизни она, пока ей позволяли силы, оставалась на ногах, и ни болей в области спины, ни каких-либо признаков заинтересованности спинного мозга у нее не было.
Пациенты, которые нуждаются в частичном или полном замещении тел позвонков, повседневны в клинике. Такого замещения требовали и операции по поводу многих видов переломов позвоночника.
Мне вспоминается девятнадцатилетний парень Ваня У., который получил повреждение позвоночника при автоаварии на сельской дороге. На месте происшествия и на фельдшерском пункте, куда пострадавший был доставлен, он жаловался на сильные боли в пояснице и спине. При этом он хорошо двигал ногами, нормально чувствовал их. Во время перевозки его в больницу, на обычной грузовой автомашине без носилок, на матраце, на одной из дорожных выбоин машину тряхнуло. Ваня сразу же почувствовал острую стреляющую боль в ногах и «потерял» их. Случилось непоправимое — повреждение позвоночника под воздействием дополнительного незначительного насилия перешло в повреждение осложненное.
Я обследовал Ваню, предварительно уточнив характер повреждения позвоночника с помощью спондилограмм. На них я увидел переломо-вывих двенадцатого грудного, первого поясничного позвонков. Двенадцатый грудной позвонок и вместе с ним весь вышележащий отдел позвоночника были смещены вправо и кпереди на три четверти диаметра позвонков этого уровня. Диагноз был настолько ясен, что я распорядился не делать контрастную спондилографию, которая обязательна при обследовании таких пациентов.
Я оперировал Ваню через десять часов после случившегося несчастья и через три часа после поступления в клинику. Я не рискнул пытаться достигнуть вправления смещенных позвонков
Как обычно, наркоз вела моя неизменная помощница — Н. Пациент был уложен на операционный стол на живот. Обработано операционное поле и ограничено стерильным операционным бельем. В вены пострадавшего по прозрачным пластмассовым трубкам поступают необходимые лекарства, а при надобности по ним устремится собственная кровь.
Как же исковеркано туловище этого молодого человека травмой!
Даже сквозь толщу мощной поясничной мускулатуры видна штыкообразная деформация позвоночника в месте перелома: линия остистых отростков не прямая, как свойственно нормальному позвоночнику, а уходит вправо и, начиная с остистого отростка двенадцатого грудного позвонка, как бы углубляется в ткани. Это отображение смещения отдела позвоночника, расположенного выше повреждения,
