оказываются вовлеченными в процесс спинномозговые корешки. Если таких больных лечить общепринятыми и всюду применяемыми способами в виде гипсовой повязки и так называемого функционального метода, то, опять же по моим данным, примерно у тридцати процентов таких пациентов, у которых
С Гришей Я., восемнадцатилетним юношей, я столкнулся через четыре месяца после того, как при падении с трехметровой высоты он обратился к врачу с жалобами на боли в верхней части поясничного отдела позвоночника. Видимо, при первичном осмотре состояние юноши было столь благополучным, что врач не нашел нужным даже сделать рентгеновский снимок позвоночника. Когда я осматривал Гришу, то уже были налицо все признаки тяжкого застарелого перелома верхнего поясничного позвонка, с выраженной сглаженностью лордоза и даже его кифотизацией, с болями, ограничением подвижности в пояснично-грудном отделе позвоночника. На спондилограммах было видно, что перелом «взрывной», со смещением заднего отломка тела в сторону позвоночного канала на три миллиметра, со значительным снижением межпозвонковых промежутков, с дефектом костной ткани между задними и передними отломками тела.
На вопрос родителей Гриши, как его лечить, я настоятельно рекомендовал оперативное лечение, которое, как правило, приводит к полному клиническому выздоровлению. После долгих колебаний, сомнений и беспокойства Гришины родители склонились в сторону консервативного лечения — гипсовым корсетом, мотивируя это тем, что операция связана с определенным хирургическим риском, и, может быть, консервативное лечение поможет. Я не посчитал себя вправе настаивать на операции, так как при любом оперативном методе лечения и правда есть доля риска, не зависящая от внешних обстоятельств и врача. Гриша был «одет» в корсет и отпущен из клиники.
Я периодически наблюдал Гришу. Гипсовый корсет со временем был заменен съемным. В корсете он чувствовал себя несколько лучше, но все же жаловался на увеличивающееся чувство усталости в пояснице, боли при ходьбе без корсета, а примерно через год после, нашей первой встречи отметил слабость в правой ноге. Массаж, лечебная гимнастика, физиотерапия, курортное лечение не приводили к существенному улучшению состояния Гриши. Он не ощущал себя здоровым, каким был до того рокового момента, когда упал с высоты. А еще через пять месяцев у Гриши появились более грубые и тяжелые признаки поражения спинного мозга — неполноценность деятельности органов малого таза.
Необходимость операции была очевидна.
Я оперировал Гришу. Вместо относительно легкой операции, которой она могла быть сразу после перелома или даже после моей первой встречи с Гришей, она превратилась в трудное оперативное вмешательство. Вместо «безобидного» частичного замещения тела позвонка, которое было вполне достаточным прежде, пришлось полностью удалить сломанное почти три года тому назад тело поясничного позвонка, плотные, склерозированные отломки которого были прочно спаяны между собой рубцами, иметь дело с которыми хирургу всегда сложнее, чем с костной тканью.
С большим трудом я «продирался» через эти рубцовые дебри к задним отделам сломанного позвонка. Отдельными кусочками — «кускованием» удалял сломанный позвонок. Тупились стальные долота, выламывались участки их режущего края о каменной плотности отломки позвонков. Долго, очень долго я «шел» к желаемой цели — переднему отделу твердой мозговой оболочки, к которой тесно прилежали части сломанного позвонка. Чем ближе я подходил к своей цели, тем более усложнялись условия операции. Произведенное ранее контрастное рентгеновское исследование показало, что задняя поверхность заднего костного фрагмента сломанного тела не просто касается передней поверхности дурального мешка, но вдавливается, как бы внедряется в него. В условиях прочнейших рубцов, хрустящих под скальпелем, необходимо было отделиться от передней поверхности мешка твердой мозговой оболочки и удалить, «выдрать» из рубцов этот костный фрагмент. Крупицу за крупицей я удалял костное вещество из этого фрагмента, пока не подошел к задней, компактной пластинке тела.
Все, что я делал до этого момента, теперь казалось сущим пустяком. Тонким, узким скальпелем я надсек рубцовую ткань над верхним краем этой пластинки, рискуя каждый момент вскрыть оболочки мозга, не всегда зная о том, что находится позади них — резервное пространство с прослойкой спинномозговой жидкости, как обычно, или спаянный с оболочками спинной мозг! По линии разреза, строго придерживаясь задней поверхности костного фрагмента, узким и тонким долотцем я стал отслаивать рубцы, что мне, наконец, и удалось. Операция закончилась полным удалением тела сломанного позвонка и осуществлением
Такие операции всегда очень тяжело достаются хирургу. И физически, и психологически. И невольно они заставляют критически осмысливать свои прошлые действия. Надо было быть понастойчивее при первом разговоре с родителями Гриши, категоричнее в своем обосновании необходимости оперативного вмешательства, не оставлять лазейки для отказа от оперативного лечения. Ну, а если осложнения? Редко, но ведь бывают. Я-то это знаю лучше, чем кто-либо. И сложная анатомическая область с реальными конфликтами с крупнейшими венозными и артериальными стволами, с грудным протоком и другими анатомическими образованиями над- и особенно поддиафрагмального пространства. И возможность кровотечения. И вероятность инфекции. И тромбоэмболии. И множество всяких других случайностей, порой непредвиденных, непредсказуемых, неуправляемых! А ведь Гриша почти ни на что не жаловался и прекрасно себя чувствовал. Ведь ни он сам, ни его родители не предполагали того финала, к которому он пришел, и даже не ведали о нем. Я говорил им, что может наступить ухудшение. Но в их представлении оно могло и не наступить. А операция — риск. Это знают все. Все в этом уверены и совершенно справедливо стараются его избежать. Они не знают всего того, что знаю я. Но я знаю и о тех тяжелейших осложнениях, которые, пусть очень редко, но все же встречаются. Так имел ли я право при всем этом быть категоричным и настаивать на обязательном оперативном лечении? Вроде бы не мог. Не имел права. Ну, раз не имел, — вот и заплатил на сегодняшней операции за это!
Такое вот самоистязание после трудной операции. И так почти всегда. За что-нибудь да упрекаешь себя.
Через год после операции Гриша был вполне здоровым парнем.
А теперь итог сухим языком цифр. С момента перелома до выздоровления Гриши прошло три с половиной года. Два с половиной года он потерял зря. «Взрывные» переломы тел позвонков не излечиваются обычными, общепринятыми методами. В моей клинике это было давно доказано статистическими выкладками на судьбах большого количества пациентов, прослеженных в течение длительного времени. Еще в шестидесятых годах мой тогдашний аспирант Ж. детально занимался этим вопросом и обосновал его в своей диссертации целым рядом очень интересных и оригинальных для того времени экспериментальных исследований. Эти два с половиной года Гриша потерял зря, превратив свое последующее излечение в более трудную для него и для меня, в значительно более рискованную и более сомнительную в смысле исхода процедуру! Но, наверное, если я столкнусь с пациентом, подобным Грише, то поступлю так же. Даже если осложнения реальны в одной тысячной процента случаев, то ведь родителям Гриши, если бы возникло осложнение, от такой статистики легче бы не стало. В этом непреходящая сложность моей специальности — вертебрологии — в парадоксальном отсутствии жизненных показаний к оперативному лечению, операциям высокого, часто весьма высокого риска!
Давно уже обязательным правилом в моей клинике стало оперативное лечение «взрывных» переломов поясничных и шейных позвонков почти всегда в виде частичного или полного замещения тела, дающего эффект передней декомпрессии. При «свежих» переломах технически операция протекает значительно проще и легче, без тех сложностей и трудностей, о которых я рассказывал при описании операции у Гриши. Поступающие в клинику пациенты с подобными переломами быстро вводятся в курс событий соседями по палате с аналогичными повреждениями, и никаких проблем в смысле согласия на оперативное лечение у меня не существует. Наоборот, сплошь и рядом приходится отговаривать пациентов от операции. Однако, если у кого-либо из них возникает сомнение в целесообразности оперативного лечения, я никогда не настаиваю, если нет абсолютных и жизненных показаний.
