Мастерская хирурга

тяжких деформаций, болей и других проявлений болезни ламинэктомированного позвоночника.

Кроме того, преимуществом передней декомпрессии является обязательное устранение причины, вызывающей сдавление спинного мозга, так как хирург всегда выходит на патологический субстрат, и удаление его — обычно дело несложное. А при ламинэктомии очень часто устранить эту причину не представляется возможным из-за того, что она находится кпереди от спинного мозга. Именно в этих случаях, когда нельзя было путем ламинэктомии подойти к очагу болезни и ликвидировать его, стали определять ламинэктомию как лечебную операцию, а не как доступ к спинному мозгу, и называли ее декомпрессивной, осуществляющей декомпрессию.

Владимир Г., двадцатилетний футболист одного из клубов города, успешно шел по жизни. Интересная работа в лаборатории завода, успешная учеба в институте, большое количество окружавших его друзей, материальная обеспеченность, прекрасная квартира и бытовые условия, создаваемые мамой, — все это было обычным для Володи. Но главным, самым важным для него был футбол — основное увлечение и смысл жизни. В движении, напряжении всех своих физических сил, точности, скорости, быстроте реакции он находил удовлетворение своим физическим, психологическим и моральным потребностям. И здесь фортуна улыбалась ему. От сезона к сезону он завоевывал все более прочные и высокие позиции в своей команде и стал одним из ее лидеров, без которого команда испытывала сложности в играх. Вторая его страсть — дорога и быстрая езда — была удовлетворена совсем недавно. Одну из автомашин, выделенных заводом для своих футболистов, команда единогласно отдала Володе.

А несколько дней тому назад любимая девушка Зина обещала стать его женой. И эта мечта должна была вскоре осуществиться.

…День был очень напряженным. С утра зачет в институте. Работа в лаборатории. Тренировка. Наконец он свободен и целый вечер может провести с Зиной. Они мечтали сходить в кино, а потом побыть совсем одни, побродить по улицам вечернего города. Скорее домой! Переодеться и бежать к Зине.

…На повороте дороги навстречу, по его стороне, с большой скоростью шел тяжелый «КамАЗ». Реакция опытного водителя сработала мгновенно. Резкий поворот вправо бросил «Жигули» с дороги. Они остановились. Сильный удар головой о переднюю стойку машины отозвался резкой болью в области темени и шеи. На мгновение Владимир потерял сознание. А когда сознание вернулось к нему, он почувствовал, что имеет голову и шею и, кажется, верхнюю часть груди. И все. Остального туловища у него «не было». Он не ощущал его. Это даже на мгновение развеселило его. Но только на мгновение. Сразу же это веселье сменилось испугом, тревогой, ужасом. Он понял, что случилась беда, может быть, непоправимая. Ребята рассказывали, как оказался парализованным их знакомый парень, сломавший шейные позвонки при нырянии в реку. Но и этот испуг был кратким. Все остальное происходило где-то вдалеке, без его участия. Так ему представлялось…

А происходило следующее. Сирена патрульной машины ГАИ. И почти сразу же машина «скорой помощи». Носилки. Реанимация на ходу машины. Искусственное дыхание. Противошоковые мероприятия — введение нужных лекарств, кровезамещающих жидкостей. В больнице Володю уже ждали. По рации было сообщено, что везут тяжело пострадавшего в автоаварии с высоким параличом, видимо, вследствие перелома шейного отдела позвоночника. Толковый, знающий врач машины «скорой помощи» правильно осмыслил случившееся и оценил состояние Володи. Рентгеновский кабинет. Спондилография. Диагноз подтвержден. Перелом четвертого шейного позвонка со смещением задней части тела в сторону позвоночного канала и частичным перекрытием его передней части на уровне повреждения. Операционная. Дежурный нейрохирург, основываясь на неоспоримом диагнозе осложненного перелома шейного отдела позвоночника, производит декомпенсивную ламинэктомию — операцию, которую делают по таким показаниям почти везде, которая считается общепринятым методом лечения при подобных повреждениях, которая является «операцией выбора».

После операции Володе лучше не стало. Я внимательно знакомился с историей болезни значительно позже, когда был приглашен к нему на консультацию и прочитал в ней, что после ламинэктомии исчезла болевая чувствительность в тех зонах туловища, в которых она была сохранена до операции.

Я застал Володю тяжелейшим больным. Трудно было смириться, что этот большой, все еще могучий, атлетически сложенный парень неподвижен, беспомощен, бессилен. Вялые, недвижимые руки и ноги, расплывающиеся, как кисель, когда-то бывшие сильными и мощными мышцы, полное отсутствие рефлексов на руках, ногах и туловище, отсутствие всех видов чувствительности до сосков — все это свидетельствовало о поражении высоких отделов спинного мозга на всем его поперечнике. Проводящие пути в передних, боковых и задних отделах спинного мозга блокированы повреждением мозга, возникшим в основном при травме позвоночника и в какой-то степени после ламинэктомии. Я ясно представил, как отечные ткани спинного мозга на уровне перелома, которым становилось тесно в суженном и деформированном позвоночном канале, устремились в костный дефект задней стенки канала, сформированный в процессе ламинэктомии, как они «срезаются» о твердые края этого дефекта.

В наших экспериментах очень убедительно доказано, что простая ламинэктомия на совершенно нормальном позвоночнике с совершенно полноценным спинным мозгом приводит к возникновению его отека, как проявления асептического воспаления в ответ на операционную травму, а в более поздний период и к образованию сращений и спаек.

Подтверждением моих мыслей было исчезновение чувствительности, которая была обнаружена и фиксирована записью в истории болезни при осмотре до операции.

Ламинэктомия без устранения переднего сдавления спинного мозга сыграла свою неблаговидную роль! Участь Володи была решена…

У меня и в мыслях не было в чем-то упрекать врачей, лечивших Володю. К великому сожалению, так, как поступили они, поступают почти всюду. Привычные, рутинные методы и способы крепко держат людей, и нейрохирурги не составляют исключения. И, видимо, пройдет много времени, прежде чем эти простые, ясные и логичные доводы в пользу передней декомпрессии займут подобающее место в арсенале способов лечения определенных видов повреждений позвоночника. Я отлично понимаю и то, что передняя декомпрессия не является гарантией благополучия и выздоровления после каждого осложненного повреждения позвоночника. Отнюдь нет! Во многом это благополучие определяется степенью и характером повреждения вещества спинного мозга, а также сохранностью его кровоснабжения, но нет сомнения в том, что передняя декомпрессия способствует восстановлению деятельности всех сохранившихся отделов спинного мозга, а ламинэктомия, в условиях неустроенной передней декомпрессии, способствует их утрате.

Так как же следовало поступить при лечении Володи?

Герману Ж., преуспевающему журналисту, было тридцать три года. Хорошая семья и любимая работа были основой его благополучия. Он много и увлеченно трудился. Много ездил по стране. Кроме текущей повседневной публицистической работы, собирал материал для своей книги. Еще он любил водный спорт — плавание и прыжки в воду. Крепкий, спортивный, Герман, стараясь продлить короткое сибирское лето, уже в мае открывал плавательный сезон и завершал его при первых «белых мухах». Вода была его второй стихией. Что произошло с Германом в тот роковой июньский день, он не знает. В последующем мы с ним неоднократно возвращались к этому вопросу, пытаясь понять случившееся, но безрезультатно.

Как обычно, в отведенное для этого распорядком дня время на водной станции после заплыва Герман совершал прыжки в воду. Один. Второй. Третий. И всякий раз красивое вхождение в воду, без единого всплеска и брызг, и не менее красивое и быстрое выхождение на поверхность. И так раз за разом. И последний прыжок — идеальное вхождение в воду, красиво, изящно. Но Герман не вынырнул. На какое-то время позже обычного на водной поверхности появилась его голова, не продвигавшаяся и не приближавшаяся к вышке. Любовавшиеся его прыжками товарищи бросились в воду и вытащили его.

Значительно позже Герман рассказывал, что он хорошо вошел в воду. Он знал, что глубина воды здесь более трех метров — вполне достаточная для погашения силы прыжка и выхода на поверхность задолго до касания дна реки. Он настолько отработал все мгновения своего нахождения под водой, что автоматически, без контроля делал все это. А в тот роковой раз на какое-то мгновение он отключился,