гемиплегии они наблюдаются и в кистях рук, локтевом и лучезапястном суставах. Рассказывая о столь сложной проблеме, легко пуститься в обобщения. Помните, что в каждом случае – и у вашего ребенка тоже – и локализация, и вероятность контрактур зависят от множества индивидуальных особенностей.
Для того чтобы стоять, а значит, и двигаться, нам необходима прочная опора – наши стопы. У детей со спастической формой церебрального паралича из-за высокого тонуса мышц голени ноги разогнуты в голеностопном суставе так, что на землю опираются только пальцы ног. Для того чтобы сохранить равновесие и устойчивость при столь малой площади опоры, они вынуждены согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах. При малейшей попытке встать на полную стопу ноги чрезмерно выгибаются в коленных суставах или все тело откидывается назад. Само собой, ребенок не сможет уверенно стоять и ходить, ему трудно сохранять равновесие, а значит, и целенаправленно действовать руками. Кроме того, ему очень сложно правильно подобрать обувь.
Устойчиво сидеть контрактуры и/или деформации бедра тоже мешают, поскольку, если бедро согнуто, приведено, либо смещено назад, это не позволяет правильно и ровно расположить таз, и центр тяжести тела будет смещен в сторону. Такое нарушение, в свою очередь, отражается и на способности действовать руками.
Существуют два принципиально разных метода лечения контрактур и деформаций – консервативный и хирургический. Консервативное лечение включает физическую терапию и использование ортопедических приспособлений. Хирургическое лечение заключается в проведении одной или целого ряда операций, которые направлены на расслабление напряженных сухожилий мышц, изменение угла их прикрепления и направления усилия тяги или на стабилизацию суставов. Эти методы лечения не являются взаимоисключающими, а хирургическое лечение не следует рассматривать в качестве последнего средства на случай, когда другие методы окажутся безрезультатными. Понять это очень важно.
За всю историю развития хирургических методов лечения осложнений церебрального паралича их популярность знала взлеты и падения, они далеко не всегда были успешными и не всегда вызывали восторженные отклики родителей. Однако в последние годы эти методы показали поразительные результаты, которые связаны не только с совершенствованием техники операций, но и с прогрессом в понимании основ возникновения и последствий деформаций и контрактур.
Достижения в хирургическом лечении связаны с техническим прогрессом: современная аппаратура позволяет с большой точностью установить причину биомеханических нарушений в тазобедренном, коленном или голеностопном суставе. Например, современные методы исследования походки позволяют записать и проанализировать все ее компоненты, а электромиографическое исследование стало более точным. Электромиография дает нам сведения о нормальной работе мышц в каждый момент движения при ходьбе и сравнивает с ними данные, которые получены при изучении походки. Это помогает специалистам определить, какая именно мышца и как нарушает походку ребенка.
При гемиплегии самый частый метод хирургического вмешательства – удлинение ахиллова сухожилия. Цель операции – обеспечить стабильность голеностопного сустава и дать ребенку возможность опираться на полную стопу. Самая большая сложность при проведении операции – не удлинить сухожилие чрезмерно.
Практически все дети со спастической диплегией к четырем годам ходят самостоятельно и в зависимости от выраженности нарушений используют вспомогательные средства для ходьбы.
Обычно ребенок со спастической диплегией, в зависимости от степени повышения мышечного тонуса и его распределения, может ходить, используя один из трех наиболее частых вариантов походки:
– ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра повернуты внутрь;
– в тазобедренных суставах ноги согнуты и повернуты внутрь, а в коленных – чрезмерно разогнуты;
– в тазобедренных суставах ноги согнуты и повернуты внутрь, а в коленных – находятся в более нейтральном положении.
Каждому из трех вариантов походки свойственны особые изменения положения позвоночника, которые вызваны необходимостью поддерживать вертикальное положение тела и компенсировать нарушения, которые вызваны высоким мышечным тонусом в ногах.
Очень часто в результате хирургического лечения контрактуры одного какого-то сустава нарушается биомеханика других суставов. По этой причине хирургическое лечение осложнений спастической диплегии надо проводить по точному плану и последовательно, иначе устранение одной контрактуры пагубно отразится на биомеханике других суставов и позвоночника, и ребенок будет двигаться еще хуже.
Обсуждать всевозможные операции в этой книге было бы неуместно, поскольку характер нарушений у каждого ребенка индивидуален. Достаточно сказать, что некоторым детям хирургическое лечение, особенно предпринятое после полного изучения всех нарушений и их причин, приносит заметную пользу.
Крайне важно, чтобы хирургическое лечение было тщательно спланировано и согласовано, а его цель и направленность были четко выверены и осознаны.
Ортопедические приспособления (ортопедические аппараты и корсеты)
Ортез, фиксирующий стопу, голеностопный и коленный суставы, – это ортопедическое приспособление, которое охватывает тыльную поверхность стопы, лодыжки и голени. Ортезы используют для фиксации голеностопного и коленного сустава в правильном положении и для контроля за движениями этих суставов.
Такие приспособления изготавливают из легкого материала, например полипропилена, его можно вставлять в обычную обувь, поэтому он незаметен и не портит внешний вид.
Ортез, фиксирующий стопу, голеностопный и коленный суставы, поддерживает лодыжки и стопы в правильном положении и препятствует чрезмерному разгибанию колена, когда ребенок стоит или ходит.
Цель использования ортеза должна быть четко определена. В этом случае после его изготовления будет легко понять, выполняет ли он свое предназначение, а затем оценить, улучшил ли он движения ребенка.
У маленьких детей с низким мышечным тонусом нередко отмечается чрезмерная подвижность в суставах, и в положении стоя под тяжестью тела стопа принимает вальгусное положение, то есть вес тела приходится на ее внутренний край. У таких детей слабость мышц, которые разгибают коленный сустав (они расположены на передней поверхности бедра и отвечают за выпрямление ноги в коленном суставе), приводит к нестабильности коленного сустава. Ортез, фиксирующий стопу, голеностопный и коленный суставы, будет конторолировать положение стопы и лодыжки, препятствовать прогрессированию деформации стопы и обеспечит некоторую стабильность коленному суставу.
При высоком мышечном тонусе стопа при опоре находится в положении тыльного сгибания – эквинусное положение, то есть ребенок опирается на тыльную поверхность пальцев ног. Ортез, фиксирующий стопу, голеностопный и коленный суставы, будет помогать ребенку уверенно стоять. Если стопа, когда ребенок
