стоит, находится в эквинусном положении, это вызовет полное разгибание в коленном суставе, и если такое положение не исправить, то со временем коленный сустав станет слабым. Ортез, фиксирующий стопу, голеностопный и коленный суставы, заставит колено слегка согнуться.
Детям, которые носят ортез, трудно ползать, потому что он препятствует подошвенному сгибанию стопы (эквинусное положение стопы). Чтобы ползти, ребенок вынужден сильнее согнуть колени или сильнее отвести бедра и повернуть их наружу. Если малыш находится на той стадии развития, когда он передвигается в основном или только ползком, то на время игр ортез лучше снять.
Кроме того, ортез, фиксирующий стопу, голеностопный и коленный суставы, мешает ребенку сидеть на полу, и ему приходится принимать W-образную позу, а положение, когда он сидит с вытянутыми ногами, неустойчиво, он «заваливается» назад. Поэтому таким детям лучше сидеть на стуле или снимать ортез, когда они садятся на пол.
Хирургическое лечение деформаций
Для устранения деформаций тазобедренного сустава существует множество операций, и выбор их зависит от основной причины возникновения деформации. Подобные операции весьма разнообразны – от простого удлинения сухожилия напряженной мышцы, тяга которой вызывает смещение головки бедренной кости в тазобедренном суставе, до операций на костях, например когда необходимо фиксировать головку бедра, если она находится вне вертлужной впадины. Надо решить следующие вопросы:
– Какова цель операции – улучшить способность стоять, откорректировать позу при положении сидя или предотвратить сколиоз (искривление позвоночника)?
– Как операция отразится на других суставах ног и на движении?
Причины контрактур и деформаций в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах те же, что и для суставов нижних конечностей, но, поскольку опорная функция для рук не является основной, а их суставы про структуре отличаются от суставов ног, изменения в структуре костной ткани здесь не настолько выражены. Мы захватываем предметы, выпускаем их из рук или манипулируем ими, и в норме мы способны прилагать при этом значительные усилия – наши руки достаточно сильные. Кроме того, мы можем использовать руки, чтобы защитить себя при падении.
У детей с церебральным параличом запястье и кисти рук принимают неправильное положение под действием мышц, тонус в которых повышен, это препятствует произвольным движениям. Однако важно понять, что положение и направление движений руки в основном определяют плечевой и локтевой суставы. Поэтому при рассмотрении вопроса об операции на суставах кисти и пальцев рук первое, что надо выяснить, – насколько хорошо действуют плечевой и локтевой суставы.
Другие методы лечения
Некоторые физические терапевты рекомендуют использовать гипсовые повязки, которые подавляют мышечный тонус, для того чтобы снизить тонус мышц голени и стопы – то есть именно тех мышц, которые вызывают подошвенное сгибание стопы и поворот стопы внутрь (вальгусное положение стопы).
По мнению сторонников использования таких гипсовых повязок, они позволяют снизить тонус мышц, которые сокращаются содружественно, и, следовательно, улучшают устойчивость и обеспечивают более правильную опору на стопы при ходьбе.
Повязку накладывают на голень и стопу, придавая им нужное положение, иными словами, голеностопный сустав разгибают, устанавливают между стопой и голенью правильный для опоры угол и поворачивают стопу в нейтральное положение. Гипс накладывают на срок до трех недель, в течение которого проводят усиленную программу реабилитации.
Данные о результатах этого метода достаточно противоречивы. Одни исследователи сообщают о его высокой эффективности и низкой вероятности рецидивов повышения тонуса и контрактур, по данным других исследований, метод не столь эффективен, а частота рецидивов в течение шести месяцев, напротив, высока.
Мнения специалистов сходятся в одном – гипсовые повязки способствуют ослаблению (атрофии) мышц, но на самом деле, некоторые врачи считают, что снижение мышечного тонуса как раз связано с атрофией мышц.
Людям с церебральным параличом эта нейрохирургическая операция иногда помогает. Ее эффективность наиболее высока у тех, кто хорошо контролирует изолированные движения, но из-за высокого мышечного тонуса с трудом себя обслуживает. Селективная задняя ризотомия наиболее часто используется при спастических диплегии и тетраплегии, а при низком или меняющемся мышечном тонусе или при выраженной слабости мышц ее, как правило, не проводят. Безусловно, для определения вероятной эффективности такой операции необходимо тщательное, всеобъемлющее и точное обследование ребенка.
Цель операции – снизить тонус отдельных мышц и увеличить объем движений в суставах, на которые эти мышцы действуют, и в результате улучшить функциональные возможности ребенка.
Чтобы ответить на эти вопросы, поясню, каким образом в норме контролируется работа мышц. Скелетная мышца содержит множество мышечных веретен – чувствительных рецепторов, которые передают в спинной мозг информацию о растяжении мышцы. Эта информация поступает в спинной мозг по нерву и вызывает раздражение другого нерва, двигательного. Этот нерв начинается от клетки (мотонейрона), которая расположена в переднем роге спинного мозга. Двигательный нерв посылает команду мышце и заставляет ее сокращаться – итак, круг замкнулся.
Для того чтобы избежать чрезмерного возбуждения и сокращения мышц, головной мозг посылает по нисходящим нервам, или путям, сигналы, которые тормозят деятельность мотонейронов передних рогов спинного мозга, не позволяя им переходить определенный порог возбуждения, то есть посылать слишком много импульсов, возбуждающих мышцу.
Это очень похоже на работу диспетчера железной дороги. При церебральном параличе страдает именно тормозная функция нисходящих путей из головного мозга и центров, координирующих движения, поэтому контроль за деятельностью мотонейронов спинного мозга нарушен, и к ним практически беспрепятственно поступают все возбуждающие сигналы от мышц. В результате повышается мышечный тонус, то есть возникает спастичность мышц.
При селективной задней ризотомии с помощью электростимуляции находят нервные корешки, которые отходят от передних рогов спинного мозга, отвечающих за высокий тонус той или иной мышцы, и перерезают их. В результате спастичность мышцы уменьшается. Чтобы получить доступ к спинному мозгу, хирург удаляет небольшие кусочки позвонков.
Селективную заднюю ризотомию используют давно, поначалу данные о ее эффективности расходились. В последние годы во многих клиниках мира интерес к ней возрос, и результаты ее применения у детей, подобранных в результате тщательного обследования, оказались хорошими.
Подчеркну, что эта операция показана далеко не всем детям с церебральным параличом, и чтобы определить ее потенциальную эффективность для каждого ребенка, необходимо крайне тщательное обследование.
Заключение
В данной главе я попыталась ознакомить вас с современным взглядом на ортопедические приспособления и некоторые методы лечения вторичных осложнений церебрального
