- при обнажении сосуда, из которого продолжается кровотечение, ассистент может сам прижать пальцем или тупфером место повреждения, освободив этим руки хирурга для обнажения сосуда на протяжении;
- при перевязке магистрального сосуда ассистент не срезает концы нитей до наложения всех лигатур;
- при вскрытии просвета сосуда ассистент фиксирует его за держалки-катетеры или эластичные сосудистые зажимы, отключающие кровоток.
Наложение сосудистого шва. Среди различных методов наибольшее распространение получил непрерывный обвивной шов по Каррелю или АА. Полянцеву.
Общие обязанности ассистента при наложении сосудистого шва заключаются в следующем:
- он обеспечивает хирургу видимость краев сосудистой раны и просвета сосуда; при необходимости очистить просвет-промывает его струей жидкости из шприца через иглу, но не прикасается к интиме марлевым шариком;
- при боковом шве и необходимости показать хирургу края раны избегает осевого натяжения сосуда, при котором края щелевидного продольного отверстия 'схлопываются'; уменьшив же такое натяжение путем некоторого сближения между собой сосудистых зажимов, лежащих выше и ниже раны, ассистент добивается расхождения краев раны сосудистой стенки;
- при боковом и круговом непрерывном шве удерживает в натянутом положении нить, которой прошит сосуд;
- при круговом шве ассистент сближает концы сосуда за проведенные через их края 2-3 шва-держалки, однако не до полного соприкосновения несшитых концов; шов накладывают между держалками;
- при наложении шва на заднюю стенку сосуда ассистент посредством перемены положения держалок и наложенных на него зажимов ротирует сосуд вокруг оси на 180°;
- по завершении шва ассистент убеждается вместе с хирургом в его герметичности и проходимости сосуда в месте зашивания; при необходимости помогает наложить дополнительно узловые швы; просачивающуюся кровь останавливают прижатием линии шва шариком - сухим или со спиртом; в просвет сосуда инъецируют 5000 ЕД гепарина;
- при наложении артериовенозного кругового шва при аутовеиозной пластике ассистент должен помочь хирургу адаптировать различные по структуре, а иногда и по просвету, сосуды; при этом стенку вены приходится слегка растягивать, так как она спадается, а сам венозный трансплантат при наложении первого анастомоза ассистент должен держать, выпрямив по оси, для лучшего сопоставления краев;
- при заготовке аутовенозного трансплантата, для чего обычно используют отрезок большой подкожной вены бедра, ассистент помогает хирургу взять трансплантат, перевязав все мелкие боковые веточки; при этом лигатуры накладывают только на оставляемые концы подкожной вены, а концы трансплантата не перевязывают; ассистент должен очень бережно относиться к трансплантату - не травмировать его и поместить в сосуд с изотоническим раствором натрия хлорида до подшивания;
- аутовенозную пластику производят, если дефект артерии превышает 3-4 см; перед вшиванием трансплантата ассистент вместе с хирургом убеждается в том, что он действительно повернут по ходу тока артериальной крови, т. е. периферическим концом вены к центральному концу артерии, во избежание возможных препятствий кровотоку при наличии в вене клапанного аппарата; если трансплантат вшивают не сразу после его взятия, то во избежание ошибки один его конец помечают, прошивая тонкой нитью;
- иногда трансплантат вшивают в виде дубликатуры; для этого оба его конца выворачивают интимой наружу и концы их сшивают друг с другом поверх внутреннего цилиндра, где интима остается в просвете; при выполнении этого приема сосуд натягивают на стержень и, взяв пинцетами края, выворачивают их навстречу друг другу, а затем соединяют 'конец в конец' несколькими швами; такой трансплантат должен быть несколько шире протезируемой артерии; техника формирования артериовенозного анастомоза с этим трансплантатом не имеет принципиальных отличий.
Круговой шов кровеносных сосудов накладывают также с помощью аппаратов АСЦ-4 и АСЦ-8; ассистент при этом выполняет следующие функции:
- держит пинцетами концы сосудов в натянутом состоянии при наложении на них рабочей и упорной половин аппарата до их замыкания и фиксации сосудистым зажимом;
- держит каждую половину аппарата при разбортовке концов сосуда на муфтах, после чего замыкает фиксаторы разбортованных сосудов;
- держит сшитый сосуд во время разборки аппарата и снятия зажимов, после чего отворачивает разбортованный конец периферического отрезка поверх центрального.
Эмболэктомия. При тромбоэмболиях (см. гл. 12) оперативная техника и обязанности ассистента заключаются в следующем.
Ассистент помогает хирургу обнажить артерию над тромбом и выделить ее ниже тромба. Определению уровня, который обычно бывает типичным, помимо основных клинических признаков, помогает также усиленная пульсация сосуда выше места окклюзии. Сосуд вскрывают поперечным разрезом до 1/г его окружности. Главная задача ассистента - регулировать прямой и обратный кровоток с помощью зажимов или держалок. Если доступ к месту окклюзии затруднен, то вскрывают периферический отдел сосуда. При этом ассистент должен быть готов перекрыть кровоток в рану по извлечении тромба. После извлечения тромба или эмбола ассистент помогает наложить сосудистый шов, как это указано выше, и вместе с хирургом оценивает состояние конечности.
Восстановление кровотока при травме и острой артериальной окклюзии допустимо только при отсутствии признаков необратимой ишемии мышц, т. е. до появления даже нерезко выраженной мышечной контрактуры.
Тромбэктомия при остром тромбозе магистральных вен (илеофеморальный сегмент, синдром Пед-жета- Шреттера) является специализированным вмешательством. При угрозе эмболии легочной артерии бедренную или подвздошную вену можно перевязать, однако без специального исследования нельзя быть уверенным в том, что в центральном отрезке выше лигатуры или в периферических отделах ветвей сосуда не осталось пристеночного флотирующего тромба. В этих случаях большую гарантию дает пликация нижней полой вены (гл. 12).
Операции при остром тромбозе большой подкожной вены бедра. При прогрессирующем восходящем тромбозе, грозящем распространиться на бедренную вену, показана срочная перевязка вены по Тренделенбургу. Ассистирование при перевязке как подкожной, так и бедренной вены принципиально не отличается от такового при перевязке артерий. При сомнениях в отсутствии тромба на уровне лигатуры просвет вены вскрывают. При наличии тромба перевязку делают на более высоком уровне. При этом ассистент, осторожно обращаясь с тромбированным участком вены, чтобы не спровоцировать отрыв тромба, блокирует ее центральный отрезок, подтягивая подведенную под него перед вскрытием просвета резиновую держалку, после этого извлекают доступную часть тромба. Разрезы бедренной и подвздошной вены, независимо от наложения на них лигатуры, зашивают. Большую подкожную вену перевязывают и пересекают между лигатурами.
При остром поверхностном тромбофлебите или флеботром-бозе (различия между этими терминами весьма условны) на почве варикозной болезни нередко, особенно при необходимости описанной перевязки вены, производят срочную флебэктомию.
Ассистирование при этой операции отличается от задач ассистента при плановой операции в 'холодном' периоде, что обусловлено состоянием самой вены и окружающих тканей. Основная задача ассистента при срочной операции - обеспечить хирургу возможность иссечения всего паравазального инфильтрата, так как явления перифлебита в большей или меньшей степени обычно выражены.
После пересечения и перевязки вены у края овальной ямки ассистент должен показать ее хирургу - он широко раскрывает рану, перемещая крючки вслед за хирургом, иссекающим вену с окружающими тканями двумя окаймляющими ее разрезами на всем протяжении до фасции по Маделунгу. Извлечение даже прямого участка тромбированной вены по Бэбкоку не производится. Иссеченные вместе с кожей участки вены ассистент приподнимает, позволяя хирургу увидеть, пережать и пересечь боковые ветви, на которые они затем накладывают лигатуры. В образовавшуюся рану ассистент вкладывает горячие компрессы. Швы на кожу с подкожной клетчаткой через все слои лучше накладывать также последовательно по мере иссечения вены, чтобы не оставлять очень большую раневую поверхность. При иссечении вены на голени ассистент
