- приподнимание перикарда пинцетом при его рассечении во избежание повреждения диафрагмального нерва и сопровождающих его сосудов;
- по вскрытии перикарда - аспирация крови и удаление сгустков, извлекаемых из его полости хирургом;
- совместно с хирургом ревизия сердца; при ревизии и зашивании раны сердца обращают внимание на состояние коронарных артерий и наличие травматического дефекта межжелудочковой перегородки;
- если шов накладывают на легко доступную рану, не вывихивая сердце из полости перикарда, то ассистент разводит края разреза перикарда;
- если шов накладывают при вывихнутом сердце, которое хирург держит в своей ладони, а при фонтанирующем кровотечении из раны прижимает ее пальцем и накладывает отдельные швы, то ассистент завязывает швы, прилагая при этом дозированное усилие во избежание их прорезывания; особенно деликатно следует завязывать швы на предсердии;
- после наложения швов на сердце ассистент совместно с хирургом убеждается в их герметичности (при необходимости для усиления затягивания швов могут быть использованы прокладки из аутоперикарда или синтетических материалов), осушивает полость перикарда и помогает хирургу наложить редкие швы на его рану, а при необходимости и контрапертуру на заднюю стенку; швы накладывают так, чтобы не произошел спонтанный вывих сердца и его ущемление в ране перикарда;
- если во время операции возникает фибрилляция, то ассистент принимает участие в дефибрилляции сердца; если возникает асистолия и, помимо внутрисердечных инъекций, производится прямой массаж сердца, то во время длительного массажа ассистент должен сменить хирурга.
Операции на пищеводе. Изолированные ранения пищевода наблюдаются и распознаются очень редко. Чаще ранение пищевода обнаруживается во время ревизии плевральной полости в связи с травмой ее органов. Перфорации пищевода плотными проглоченными предметами или костью, а также ятрогенные - инструментом при обследовании - встречаются не столь уж редко. Они быстро приводят к медиастиниту и, будучи своевременно диагностированными, требуют оперативного лечения. Другим показанием к срочной операции на пищеводе является кровотечение из варикозно-расширенных вен при безуспешности консервативного лечения и доказанном источнике кровотечения в нижней трети грудного отдела пищевода, не доступной через желудок.
Доступ к средней трети пищевода осуществляют справа разрезом в четвертом - пятом межреберье. Доступ к нижней трети - левосторонним разрезом в седьмом межреберье.
Обязанности ассистента при чресплевральном доступе к пищеводу:
- отстранение легкого кпереди и обнажение медиастиналь-ной плевры; для доступа к нижней трети пищевода слева рассекают легочную связку и лигируют ее сосуды; для подхода к средней его трети справа перевязывают непарную вену; место повреждения обнаруживают по гематоме, воспалительной реакции медиастинальной плевры и эмфиземе средостения; ассистент принимает участие в ревизии раны;
- при ранении пищевода дефект зашивают двухрядным узловым швом, лучше атравматической иглой с мононитью; для улучшения ориентировки в пищевод следует ввести толстый зонд; завязывая швы, ассистент не должен допускать их прорезывания: нередко для наложения швов пищевод приходится выделить из средостения и взять на держалки выше и ниже места повреждения; хирург делает это пальцем через вскрытую медиастинальную плевру и подводит под пищевод полихлорвиниловую трубку от системы для внутривенных вливаний или марлевую тесьму, или резиновый катетер, после чего передает эту держалку ассистенту;
- по завершении шва при отсутствии медиастинита на плевру накладывают редкие швы; при медиастините осуществляют широкое дренирование средостения - в верхней трети - через шейный разрез, в нижней - через плевральную полость или через диафрагму после вскрытия брюшной полости; для этого производят сагиттальную диафрагмотомию (см. гл, 10); в средней трети средостение дренируют через плевральную полость, рассекая медиастинальную плевру сколь необходимо широко - от купола плевры и до диафрагмы; функции ассистента при этом не требуют дополнительных пояснений.
При перфорации пищевода ассистент помогает хирургу найти инородное тело, если оно не фиксировано в его стенке. Если извлечение инородного тела грозит увеличением разрыва стенки, то его пытаются извлечь с помощью эзофагоскопа, при возможности помогая этому через средостение. В случае безуспешности такой попытки производят эзофаготомию, после чего разрез зашивают.
По завершении операции накладывают гастростому или оставляют в желудке зонд для питания.
При кровотечении из варикозно-расширенных вен вскрывают продольным разрезом длиной около 8-10 см левую стенку пищевода над диафрагмой, не пересекая кардиальный жом. При этом ассистент смещает нижнюю долю легкого вверх и защищает аорту, после чего подтягивает наложенные на пищевод держалки, между которыми делают послойно разрез. После этого хирург накладывает держалки на оба края разреза и обшивает непрерывным тонким кетгутовым швом на атравмагической игле три продольных расширенных и извитых подслизистых венозных ствола на всем протяжении вскрытой части пищевода, не захватывая мышечную оболочку. При этом ассистент осушает просвет пищевода и помогает хирургу плотно затягивать непрерывный шов, однако не до прорезывания слизистой оболочки; некоторые хирурги предпочитают использовать тонкие капроновые узловые швы. Кровотечение из этих вен после прошивания останавливается, и ассистент помогает хирургу наложить аккуратный узловой двухрядный шов на разрез, укрыть его плеврой и затем ввести и зафиксировать дренаж.
При необходимости он помогает далее произвести диафраг-мотомию, вывести желудок, сделать поперечную гастротомию в области его тела, прошить и перевязать вены кардии и, зашив все разрезы, завершить операцию.
13.4. ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
Показания к неотложным операциям - травмы, в том числе осложненные анаэробной инфекцией, острые окклюзии магистральных сосудов, влажная гангрена, острые гной но-воспалительные процессы.
Операции на сосудах. Показания к срочному вмешательству на артериях и венах перечислены выше. При разрыве сосудистых аневризм в условиях неспециализированного отделения целесообразнее ограничиться перевязкой, а при наличии благоприятных обстоятельств и угрозе жизнеспособности конечности - прибегнуть к аутовенозной пластике.
Обнажение сосудов. Доступ к сосудам производят по их проекционным линиям. Общие обязанности ассистента при этом заключаются в следующем;
- широкое разведение кожной раны, покрывающих сосуд мышц и иных анатомических образований путем равномерного растяжения тканей крючками в обе стороны, не смещая общую ось раны от проекционной линии, что всегда очень затрудняет обнаружение неповрежденного и глубоко расположенного сосуда;
- при разведении мышц ассистент не должен смещать расположенную под ними фасцию и межмышечные перегородки; при отведении других образований, прикрывающих сосуд, нельзя смещать вместе с ними подлежащие ткани;
- при выделении сосуда из его ложа ассистент должен осторожно отстранять сопровождающие его другие сосуды и нервы;
- если хирург, выделяя сосуд, подходит под него снизу зажимом, диссектором или иглой Дешана, то ассистент должен встретить конец инструмента на противоположной стороне сосуда, освободить его от клетчатки и при необходимости либо захватить проведению с его помощью лигатуру или резиновую трубку, либо подать ее конец в разведенные бранши инструмента;
- ассистент помогает хирургу обнаружить и перевязать коллатеральные ветви выделяемого сосуда;
- ассистент не должен сам накладывать раздавливающие зажимы на поврежденный магистральный сосуд, но должен помочь в этом хирургу;
- при обнажении поврежденного сосуда, закрытого сгустком, ассистент не должен удалять сгусток до выключения кровотока выше и ниже места повреждения;
