опорожнении гематомы с помощью мозгового шпателя и марлевых шариков, в оставлении хирургу видимого операционного поля, не отвлекая его от расширения отверстия в кости. Причиной экстрадуральной гематомы нередко бывает повреждение средней оболочечной артерии. Кровотечение из нее останавливают по- разному, в зависимости от места повреждения. При повреждении в пределах твердой мозговой оболочки ассистент осушает (лучше путем аспирации) рану от вытекающей крови, показывая тем самым хирургу место для наложения обкалывающего шва или микроклипса. При повреждении артерии в ее костном канале-ближе к основанию черепа - трепанационное отверстие расширяют в этом направлении и канал пломбируют (воском, костным 'гвоздем') либо просто плотно сдавливают кусачками. Задача ассистента - сделать отверстие канала видимым для хирурга.
Если пульсация головного мозга восстанавливается и через неповрежденную твердую мозговую оболочку не просвечивает под обол очечная гематома, то оболочку не вскрывают и ассистент помогает хирургу зашить рану.
При субдуральной гематоме либо рассекают твердую мозговую оболочку крестообразным разрезом, либо выкраивают из нее округлый лоскут с основанием на 1/А окружности, обращенным к базальным отделам головного мозга. Разрез проводят отступя примерно на 0,5 см от края костного 'окна'. При рассечении оболочки ассистент помогает хирургу обколоть сосуды или наложить клипс и приподнимает ее на держалках.
При острой гематоме ассистент помогает хирургу убирать удаляемые им сгустки и свежую кровь, аспирирует из раны промывную жидкость и помогает при остановке кровотечения из сосудов мягкой мозговой оболочки (перевязка, коагуляция, клипирование).
При подострой, а особенно при хронической гематоме кровотечение уже, как правило, остановилось, кровь частично или полностью гемолизировалась, и основной задачей ассистента является помощь хирургу, который с помощью шпателя и тупфера удаляет образующуюся или образовавшуюся фибринозную капсулу гематомы. Ассистент при этом убирает удаленные ее участки из раны.
При отсутствии отека и восстановлении пульсации головного мозга на твердую мозговую оболочку накладывают швы. Если мозг отечен в связи с ушибом, то лоскуты оболочки укладывают на его поверхность, не сшивая.
При внутримозговой гематоме хирург обнаруживает ее, пунктируя ткань головного мозга, которую затем рассекает над очагом кровоизлияния. Помощь ассистента при этом аналогична тому, что он делает при обработке мозговой раны.
При трепанации черепа, производимой только для декомпрессии, выкусывают достаточно широкое отверстие, чтобы в нем не ущемлялся головной мозг, и широко вскрывают твердую мозговую оболочку. Помощь ассистента при этом не требует специального пояснения.
При костно-пластической трепанации, которую делают для закрытия дефекта свода черепа аутогенным материалом сразу по завершении интракраниального этапа операции, ассистент выполняет следующие функции:
- помогает хирургу выкроить полнослойный мягкотканный округлый лоскут с основанием к скуловой кости;
- после завершения гемостаза раздвигает крючками края раны, последовательно освобождая место хирургу для отделения надкостницы распатором в местах предстоящего наложения фрезевых отверстий; иногда до этого лоскут расщепляют на границе с galea aponeurotica, что облегчает последующие этапы операции, не влияя на питание кости; в этом случае ассистент отворачивает кожно-апоневротический лоскут и укрывает его теплым марлевым компрессом;
- он помогает хирургу наложить пять-шесть фрезевых отверстий по границе будущего костного лоскута, два из которых накладывают у его основания;
- проведя пилу Джильи под кость между двумя соседними отверстиями с помощью проводника, отслаивающего твердую мозговую оболочку ('часовая пружина' или шпатель Дригаль-ского), хирург последовательно пропиливает между ними сквозные борозды в кости и тем самым формирует костный лоскут; задача ассистента заключается при этом в защите мягких тканей от повреждения пилой и в удалении костной крошки; во избежание разогрева кости он периодически смачивает ее изотоническим раствором натрия хлорида; костные борозды хирург формирует в наклонной плоскости, основанием кнаружи;
- из отверстий, расположенных у основания лоскута, хирург с помощью щипцов Дальгрена надкусывает кость на всю толщу, образуя две встречные щели, после чего ассистент, приподняв слегка лоскут у его вершины с помощью крючка, помогает отделить твердую мозговую оболочку от внутренней части лоскута; проведя под костный лоскут элеватор, хирург энергичным движением переламывает его основание по намеченной щипцами линии; таким образом, костный лоскут приобретает вид многоугольника; ассистент отворачивает костно-надкостничный лоскут и укрывает его компрессом;
- ассистент помогает хирургу в выполнении последующих этапов операции - вскрытии твердой мозговой оболочки и вмешательстве на ткани головного мозга, как и при описанном выше методе трепанации;
- при завершении этих этапов костный лоскут укладывают в его ложе и ассистент помогает хирургу подшить послойно на свое место кожно-апоневротический лоскут, оставив у его основания резиновые выпускники.
Первичную краниопластику выполняют также при отсутствии клинических противопоказаний с помощью быстротвер-деющих пластмасс. Задача ассистента при этом состоит в помощи хирургу при моделировании такой пластмассовой 'заплаты' до ее полного затвердевания и в удалении остатков пластмассы из тканей во время примерки. При необходимости в ней проделывают дренажные отверстия, а иногда и подшивают по краям к кости, просверлив в ней по окружности дефекта небольшие отверстия. Ассистент помогает провести нити, удерживает трансплантат при их завязывании и помогает зашить и дренировать рану мягких тканей.
13.2. ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
Ассистирование при первичной хирургической обработке ран шеи сводится к стандартным приемам работы ассистента в сложной анатомической области и зависит от характера травмы и поврежденного органа. В то же время при отсутствии раны шеи на ней и на ее органах выполняют некоторые типичные неотложные операции.
Перевязка наружной сонной артерии. Операция показана при тяжелых кровотечениях в связи с травмой лицевого черепа, а также иногда при трудно останавливаемых кровотечениях, возникающих после тонзиллэктомии у больных в ЛОР-отделении.
Артерию обнажают по ее проекции разрезом вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Задача ассистента заключается в разведении раны для обнажения фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка. При этом он должен отвести мышцу кнаружи и несколько кзади. После осторожного вскрытия сосудистого влагалища хирург обнаруживает общую сонную артерию и следует по ней вверх, поручив ассистенту отстранение кнаружи внутренней яремной вены. Дойдя до разветвления a. carotis communis, хирург поручает ассистенту отстранение кзади предлежащего ствола внутренней сонной артерии, не имеющей здесь боковых ветвей. После того как ассистент сместит эту артерию небольшим тупым крючком, хирург получает возможность выделить и взять на лигатуру лежащую кнутри от нее наружную сонную артерию (рис. 110). Чтобы быть совершенно уверенным, что перевязывается нужный сосуд, хирург и ассистент идентифицируют его по наличии отходящих ветвей, первой из которых является верхняя щитовидная артерия.
110. Помощь при обнажении наружной сонной артерии.
Вскрытие ретровисцеральной флегмоны шеи. В отличие от поверхностных флегмон
