шеи различной локализации, вскрытие которых не требует помощи ассистента, доступ к ретровисцеральной флегмоне, располагающейся между задними стенками пищевода и глотки и позвоночником, без ассистента весьма затруднителен. Обязанности ассистента заключаются именно в обеспечении доступа.
Разрезом по заднему краю левой груди ноключично-сосце-видной мышцы хирург, обойдя ее сзади и сместив кпереди мышцу вместе с сосудистым пучком в невскрытом его влагалище, передает эти образования ассистенту, который отодвигает их кпереди одним тупым крючком, а другим отстраняет кзади mm. scaleni, открывая хирургу путь к боковой стенке пищевода. Вскрыв фасциальную пластинку между пищеводом и позвоночником (которая при флегмоне инфильтрирована и утолщена) небольшим продольным разрезом и тупо расширив его, хирург попадает в гнойную полость, через которую пальцем может нащупать переднюю поверхность тел позвонков. Ассистент обеспечивает эвакуацию гноя, защиту от него окружающих тканей и удерживает дренажи, нижний из которых заводят до дна полости в заднее средостение или до его границы, пока хирург не зафиксирует их к коже шеи.
При необходимости дренирования верхних отделов заднего средостения доступ к нему осуществляется аналогичным образом. При этом ассистент разводит рану, а хирург пальцем проникает вдоль позвоночника в грудную полость, отслаивая от него пищевод.
Передняя шейная (верхняя) медиастинотомия. Показанием к операции служит медиастинит, но чаще - нарастающая эмфизема средостения при повреждении главных бронхов или трахеи.
Ассистент осуществляет помощь при гемостазе во время пересечения тканей небольшим воротниковым разрезом над яремной вырезкой грудины. Хирург входит пальцем или корнцангом в spatium inter aponeuroticum supr astern ale и далее за грудину, скользя по ее внутренней поверхности, куда и устанавливает дренаж. При этом ассистент отстраняет кзади трахею и страхует a. thyreoidea ima и arc. venosus juguli, которую при необходимости можно перевязать. Операция затрудняется нарушением нормальных анатомических соотношений в связи с распространением подкожной эмфиземы, а иногда и экссудата на шею.
Шейная эзофаготомия. Показанием к срочной операции обычно являются фиксированные инородные тела, которые не удается извлечь с помощью эзофагоскопа.
Доступ к пищеводу осуществляется разрезом впереди левой грудиноключично-сосцевидной мышцы параллельно ее краю. При этом ассистент смещает мышцу кзади, а сосудистый пучок кпереди. Подойдя к боковой стенке пищевода, хирург берет ее на держалки, которые передает ассистенту. При вскрытии пищевода ассистент обеспечивает защиту окружающих тканей от инфицированного содержимого и, разводя держалки, дает хирургу возможность проникнуть инструментом в просвет пищевода и извлечь инородное тело. Потягивая за держалки и разводя рану, ассистент помогает хирургу наложить швы и дренировать околопищеводную клетчатку. Рану ушивают до дренажа, а при перфорации шейного отдела и наличии параэзофагеальной флегмоны - широко дренируют. В желудок через пищевод проводят зонд, либо накладывают временную гастростому.
Трахеотомия. Показания к операции различны. В срочном порядке трахеостому накладывают при обструкции верхних отделов воздухоносных путей или ее угрозе, при необходимости длительной искусственной вентиляции легких, для прямой санации трахеобронхиального дерева и по другим показаниям.
Коникотомия может быть произведена без ассистента в любых условиях любым колюще-режущим инструментом. В то же время нижняя трахеотомия, несмотря на ее кажущуюся простоту, может превратиться в длительную и тяжелую операцию, если ассистент не соблюдает некоторые элементарные правила или если хирург, оперируя без ассистента, не поможет себе должным образом сам.
Обязанности ассистента при наложении трахеостомы заключаются в следующем:
- удержание запрокинутой головы больного, который лежит на валике, подложенном под плечи, строго по средней линии, что обеспечивает хирургу возможность произвести разрез также строго посередине и довести его до яремной вырезки грудины (рис. 111);
111. Прямое положение запрокинутой головы обеспечивает срединное положение трахеи в ране и должную ее видимость при наложении трахеостомы.
- разведение в стороны от средней линии мышц, прикрывающих трахею, и смещение перешейка щитовидной железы вверх;
- после того как хирург рассечет фасцию, лежащую перед трахеей, и обнажит ее переднюю поверхность, ассистент вкалывает однозубый трахеаль-ный крючок в межкольцевую мембрану (кольцевую связку)
строго по средней линии ниже самого верхнего обнажившегося хрящевого кольца и подтягивает за него трахею вверх; если в этот момент голова больного не будет фиксирована по средней линии, то трахея уйдет вбок и поиски ее, особенно у больных с короткой шеей, станут весьма затруднительными, а крючок может попасть не в переднюю, а в боковую часть трахеи; при выполнении этого этапа ассистент остерегается также повреждения непарной щитовидной артерии;
- после правильной фиксации трахеи хирург рассекает по средней линии два или три ее кольца либо делает дугообразный разрез основанием вниз; при срединном рассечении трахеи ассистент защищает тупым крючком нижний отдел претрахе-альной клетчатки от соскальзывания скальпеля;
- при вскрытии просвета трахеи ассистент удаляет появляющуюся с выдохом, а часто и с кашлем мокроту, кровь и пенистую жидкость, сразу же вводит в просвет расширитель Лаборда и раздвигает им линейный разрез в поперечном направлении; если трахеостомия производится на эндотрахе-альной трубке, то хирург, рассекая трахею, стремится не повредить трубку, а ассистент вводит расширитель после ее извлечения; если производится дугообразный разрез, то верхушку лоскута отгибают книзу и затем при необходимости подшивают к нижнему краю разреза кожи, который в таком случае иногда делают поперечным, при этом использования расширителя трахеи может и не потребоваться;
- после того как хирург введет в просвет трахеостомическую трубку (вначале он вставляет ее перпендикулярно оси трахеи, а когда конец окажется в просвете, - поворачивает трубку вниз на 90°, при этом она как бы вся 'ныряет' в трахею), ассистент удаляет все крючки, помогает хирургу ушить рану до трубки и зафиксировать ее на шее, подвязав под нее небольшой резиновый или полиэтиленовый фартук. Фиксация трубки производится с помощью тесьмы или подшиванием ее к коже за прорези в поперечной планке. Если используется трахеосто-мическая канюля с надувной манжетой, то при необходимости манжету раздувают.
13.3. ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ ГРУДИ
Показания к неотложному вмешательству разнообразны. К ним относятся проникающие ранения и тупые травмы груди, сопровождающиеся кровотечением или острой дыхательной недостаточностью, ранения сердца, легкого, повреждения пищевода, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода при портальной гипертензии в случае безуспешного неоперативного лечения, острые гнойные заболевания плевры и легких. Специализированные торакальные операции и малые вмешательства, не требующие помощи ассистента (торакоцентез, дренирование плевральной полости или пункция перикарда), здесь рассматриваться не будут.
Торакотомия. Вскрытие плевральной полости обычно производят через межреберье или через ложе удаленного ребра. Выбор доступа определяется удобствами подхода к основному объекту операции. Доступ к органам переднего средостения путем срединной стернотомии чаще используется при специализированных вмешательствах, так же как и задняя торакотомия. При неотложных операциях в рассматриваемых здесь условиях чаще используют переднебоковой, боковой или, реже,- заднебоковой доступ.
