Основные обязанности ассистента при торакотомии:
- помощь в гемостазе при рассечении тканей по межре-берью до межреберных мышц; ассистент смещает тупым крючком широчайшую мышцу спины кверху и кзади, позволяя хирургу продлить разрез под нее, и край большой грудной мышцы;
- после того как хирург разрезом через межреберные мышцы с прилежащими к ним внутренней грудной фасцией и плеврой вскроет плевральную полость на всем протяжении, ассистент осторожно расширяет рану руками, а затем вводит в образовавшееся отверстие бранши ранорасширителя, подложив под них салфетки или полотенца и постепенно, но настойчиво раскрывает рану на необходимую ширину; при небольшом разрезе он пользуется крючками; при необходимости широкого разведения раны может наступить перелом соседних ребер; для улучшения доступа в плевральную полость обычно производят резекцию ребра на протяжении разреза, однако иногда бывает выгоднее пересечь 1 или 2 ребра вблизи шейки; при этом ассистент приподнимает мягкие ткани вблизи переднего или заднего угла разреза и смещает их в нужную сторону, помогая хирургу подвести под резецируемое ребро реберные ножницы или кусачки Листона и пересечь его; при пересечении ребра вместе с мягкими тканями ассистент помогает остановить кровотечение из ветвей межреберной артерии с помощью 8-образного шва;
- отстраняя легкое рукой через салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором натрия хлорида, или с помощью легочного зеркала, ассистент помогает хирургу подойти к его корню или к органам средостения; при наличии сращений в плевральной полости ассистент, смещая легкое, делает их видимыми и доступными для пересечения или помогает хирургу войти в нужный слой; при этом следует помнить об опасности контралатерального пневмоторакса;
- ассистент эвакуирует из плевральной полости кровь, экссудат, извлекает инородные тела при ранении и вместе с хирургом оценивает характер повреждений или заболевания;
- выполнив свои обязанности при осуществлении основного этапа операции, ассистент помогает зашить рану и при необходимости дренировать плевральную полость;
- при зашивании раны грудной стенки ассистент удаляет ранорасширитель, разводит крючками края мягких тканей над выше- и нижележащими ребрами и тем самым дает возможность хирургу провести 2-3 крепких кетгутовых перикосталь-ных или «полиспастных' шва через выше- и нижележащие межреберья. Стянув ребра с помощью этих швов, ассистент помогает хирургу последовательно завязать нити, фиксируя узлы зажимами типа Штилле, после чего уже без натяжения накладывают послойные швы на мягкие ткани.
При резекции ребра (это может быть и самостоятельная операция) тактика ассистента следующая:
- разводит края разреза мягких тканей, проводимого над ребром, и помогает произвести гемостаз;
- разводит последовательно края раны по углам, давая хирургу возможность сделать поперечные сечения надкостницы, соединить их продольным разрезом над ребром и отслоить распатором верхний и нижний лоскуты надкостницы к соответствующим краям ребер, а затем отделить от них поднад-костнично и межреберные мышцы (для высвобождения верхнего края ребра это делают движением распатора к грудине, а нижнего края - к позвоночнику); если этот этап операции проделывают на поврежденном ребре, то ассистент прочно фиксирует его, захватив костными щипцами ближе к месту перелома;
- после того как хирург отслоит заднюю часть резецируемого ребра от надкостницы и мягких тканей с помощью реберного распатора и подведет под него реберные ножницы или кусачки Листона, ассистент прочно удерживает инструментом резецируемую часть ребра, особенно после пересечения одной его стороны;
- при необходимости прошивания и перевязки межреберной артерии ассистент приподнимает инструментом выстоящие в рану концы пересеченного ребра и отводит нижний край раны мягких тканей.
Если торакотомия производится через ложе резецированного ребра, то при зашивании раны остается больший запас мягких тканей, однако стягивать ребра приходится сильнее.
Перед зашиванием раны ассистент осушает плевральную полость аспиратором, проверяет вместе с хирургом гемостаз, устанавливает дренажи (верхний проводят по средней ключичной линии во втором межреберье, нижний - по задней аксил-лярной или лопаточной линии в седьмом - восьмом), по завершении герметизации раны аспирирует через них воздух и после раздувания легкого через эндотрахеальную трубку накладывает на наружную их часть зажимы.
Операции на легком. Показанием к срочной операции, как правило, служит травма. Вполне приемлемым является боковой разрез в четвертом - пятом межреберье либо в шестом - седьмом при сопутствующем повреждении диафрагмы. Задачи ассистента при этом сводятся к следующему:
- при зашивании раны легкого, для чего используют тонкие нерассасывающиеся синтетические нити, лучше на атравмаги-ческой или на круглой кишечной игле, ассистент, обеспечив хирургу подход к поврежденному участку и осушая рану от крови, широко раскрывает ее, давая хирургу возможность обследовать всю раневую поверхность легочной ткани, перевязать и прошить все видимые сосуды и мелкие бронхи в ее глубине, и удерживает при этом без натяжения наложенные на них инструменты;
- при глубокой ране легкого, которую не удается зашить одним рядом швов, ассистент разводит ее края, позволяя хирургу наложить вначале 8-образные швы с захватом дна раны, а затем завязывает поверхностные узловые швы, стараясь только сблизить, но не слишком сдавливать и не прорезывать ими легочную ткань. Герметизации раневой поверхности легкого способствует применение медицинского инъекционного клея МИК-Т. Необходимость наложения дополнительных швов проверяют при раздувании легкого;
- при атипичной резекции легкого (краевой или клиновидной) ассистент удерживает окончатые зажимы, обернутые марлей и наложенные на легкое, немного отступя от линии пересечения, или придерживает легкое рукой через салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором натрия хлорида.
При отсутствии специальных легочных зажимов можно использовать для пережатия ткани легкого как жесткие, так и эластичные кишечные жомы, не надевая на их бранши резиновые трубки. При клиновидной резекции два инструмента накладывают встык концами друг к другу и ассистент фиксирует их в этом положении до окончания наложения швов. При краевой резекции инструментом отжимают край поврежденной доли;
- для клиновидной и краевой резекции используют также механический шов с помощью аппаратов УС- 30, УКЛ-60 или УО. При этом ассистент держит наложенные на легкое аппараты в необходимом положении до завершения прошивания ткани и отсечения удаляемой части. Двухрядный скобочный шов требует дополнительной плевризации при эмфиземе легких и у пожилых людей и может быть также герметизирован с помощью МИК-Т.
При пульмонэктомии ассистент поступает следующим образом:
- обеспечивает хирургу мобилизацию легкого и подход к корню;
- при выделении и обработке элементов корня легкого из переднебокового и бокового доступа слегка смещает сердце и средостение и подхватывает проводимые под сосуды диссектором лигатуры, не натягивая их сильно во избежание повреждения сосудов; обычно вначале перевязывают и пересекают легочную артерию, затем верхнюю и нижнюю легочные вены и в заключение главный бронх; на сосуды накладывают двойную лигатуру, надежнее одну прошивную, оставляя достаточно длинную культю; при перевязке центрального отрезка сосуда (ближе к перикарду) ассистент слегка натягивает корень, после чего, раздвинув бранши диссектора, помогает хирургу перевязать периферический отдел; бронх тщательно прошивают одним из множества предложенных способов и затем плевризируют, стараясь сформировать короткую его культю; бронхиальные артерии прошивают 8-образными или П-образными швами и перевязывают; для прошивания культи главного бронха часто используют аппараты УКЛ, УО, УС-30 либо накладывают швы вручную; наложение скобочного шва не исключает целесообразности наложения так называемого амортизационного шва через просвет бронха нейтральнее линии скобок, а также герметизации его культи с помощью клея; при наложении амортизационного шва ассистент обеспечивает подтягивание культи бронха из средостения.
Зашивание ран сердца. Показанием к операции является ранение сердца. Доступ левосторонний переднебоковой в четвертом или пятом межреберье. Обязанности ассистента при операции:
- отведение легкого кзади и обнажение перикарда;
