2.1. РОЛЬ АССИСТЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ОПЕРАЦИИ
Ассистент является членом хирургической бригады, разделяющим с хирургом ответственность за качество выполнения операции. Мера этой ответственности различна. По установившейся же традиции вся полнота формальной ответственности возлагается на хирурга. Исключение составляют случаи, когда оператор является обучающимся или младшим по служебному статусу, а ассистент - обучающим или старшим. В зависимости от соотношений опыта и статуса оператора и ассистентов возникают и другие проблемы. Такие ситуации рассматриваются отдельно. В последующем изложении приводится некая стандартная усредненная ситуация, предполагающая достаточную квалификацию ассистента.
Таким образом, ассистент по меньшей мере морально полностью разделяет с оператором (далее иногда будем называть его хирургом) ответственность за операцию. Такой статус ассистента предполагает безусловное знание им как больного, так и особенностей планируемой операции.
Хочется также, чтобы и больные знали ассистентов, что бывает далеко не всегда. К сожалению, не все больные знают даже оперирующего их хирурга и иногда, если операция по экстренным показаниям проводится в таких условиях, что хирургическая бригада начинает работу, когда больной уже в наркозе, впоследствии совершенно не интересуются этим.
Производство операции бригадой предполагает достаточную слаженность, сработанность и доведенное до автоматизма совместное выполнение всей последовательности оперативных приемов. В идеале ассистент должен не только знать ход операции и выполнять предназначенные ему приемы, но и уметь делать данную операцию в качестве хирурга. Именно тогда он сможет мысленно поставить себя на место оператора и наилучшим образом помочь ему, особенно в критических случаях.
В хорошо слаженной бригаде хирург не дает указаний ассистенту, который предвидит последовательность действий оператора в любой ситуации и все необходимое своевременно делает сам. Исходя из этих соображений, целесообразно комплектование постоянных хирургических бригад, что обеспечивает наиболее высокую оперативную технику.
Особенно важным это обстоятельство становится при освоении нового оперативного вмешательства, в том числе нового для данной бригады. В этих случаях целесообразна предварительная отработка техники операции на трупах и на животных. При выполнении сложных операций, требующих особенно слаженных действий и высокого напряжения физических и духовных сил бригады, целесообразна также совместная тренировка после сколько-нибудь длительного перерыва в работе, например после отпуска.
Совместное выполнение трудной и ответственной работы выдвигает как оптимальное условие психологическую и техническую совместимость членов бригады. Практически в повседневной работе при массовом выполнении типовых срочных операций такое условие далеко не всегда реализуется. Отсюда следует, что в интересах дела ассистент должен приспосабливаться к стилю работы, характеру и темпераменту каждого хирурга.
Сказанное определяет ряд правил общего поведения ассистента.
2.2. О ХИРУРГИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЕ И ДИСЦИПЛИНЕ
Каждому хирургу свойствен собственный индивидуальный и часто неповторимый стиль работы. Настоящее мастерство, независимо от стиля, характеризуется простотой выполнения хирургических приемов, что создает впечатление красоты и изящества операции. Это приходит не сразу и не ко всем. В то же время существует ряд правил, выполнение которых необходимо для достижения такой цели. Это своего рода 'правила хорошего тона' или элементы общехирургической культуры. Эти правила носят эмпирический характер, но в их основе лежат глубокие соображения целесообразности, соблюдения асептики и мер безопасности при выполнении операции.
Я полагаю, что эстетический аспект выполнения оперативного вмешательства в значительной мере зависит от соблюдения хирургической технологии, составляющей элементы сегодняшней хирургической культуры.
Не претендуя на полноту описания, привожу наиболее важные, с моей точки зрения, элементы культуры ассистирования.
Ассистенту следует вести себя следующим образом. Он должен приходить в операционную первым и уходить последним. Хирург не должен ждать ассистентов, поэтому они моют руки и надевают стерильные халаты и перчатки в первую очередь, а хирург - в последнюю.
Если ассистент обрабатывает операционное поле, не надевая перчаток, то он не должен передавать хирургу свой инструмент, так как степень чистоты рук может быть неодинаковой.
Ассистент следит за дооперационной подготовкой операционного поля. Независимо от предполагаемой области оперативного вмешательства должны быть сбриты волосы со всей брюшной стенки, лобка, верхней части бедер и нижней части грудной стенки до сосков. Этим обеспечивается равное расстояние от края любого разреза до края обработанной и обеззараженной кожи. Никогда нельзя быть уверенным в том, что типичный разрез для аппендэктомии не придется расширить вниз или вверх или дополнить, например, верхним срединным разрезом при обнаружении перфоративной язвы, симулирующей аппендицит.
Возможно также, что обнаружится гинекологическое заболевание и придется произвести нижнюю срединную лапарото-мию. Изредка червеобразный отросток оказывается слева. Может выявиться перитонит, что потребует выполнения срединной лапаротомии и левосторонних разрезов для дренирования и т.д. Этот перечень легко продолжить, поэтому данное правило должно выполняться неукоснительно. К сожалению, иногда приходится видеть, как начинают операцию через выбритое в густой растительности на передней брюшной стенке 'окно'.
Укрывая обработанное операционное поле бельем, следует укладывать его так, чтобы не пришлось затем подтягивать белье с периферии поля к центру -к области разреза-это нарушит асептику. Луше иметь избыток белья и затем отвернуть его к периферии.
Если хирург отошел от операционного стола вымыть руки в ходе операции, то ассистент не должен отходить от раскрытого живота. Даже за этот непродолжительный промежуток времени может возникнуть что угодно (кровотечение и т. п.). Один из членов бригады все время должен быть при больном до завершения операции, в том числе и во время выполнения операционного рентгенологического исследования (холангио-графия и др.).
Ассистент не должен поворачиваться спиной ни к другому ассистенту, ни к операционной сестре, ни к больному, так как это нарушает асептику. Не следует прикасаться руками в перчатках к обработанной коже операционного поля - она может быть недостаточно обеззараженной.
Не следует стремиться прятать зажимы для операционного белья (цапки) под простыни и полотенца - все инструменты должны быть на виду; в этом наиболее полная гарантия того, что они не останутся в брюшной полости. Тем более не следует фиксировать ими белье к коже больного - это ненужная травма, а по сути дела - варварский способ.
Не следует опускать обработанные руки ниже пояса -их можно расстерилизовать.
Во время операции не следует расставлять локти - они должны быть прижаты к туловищу (рис. 1). Ассистент должен стремиться не занимать много места. Работать надо в основном кистью, а не плечом. Свои руки ассистент должен располагать под руками хирурга, а не над ними (рис. 2). Не следует также перекрещивать свои руки - это нерационально и заслоняет хирургу операционное поле (рис. 3).
