голове больного, если рядом с хирургом располагается первый ассистент.
При операциях на органах таза второй или третий ассистенты, обеспечивающие удержание зеркал в нижнем углу раны, располагаются ближе к ногам больного, но так, чтобы не мешать ни хирургу, ни ассистенту более высокого ранга.
При операциях, осуществляемых из промежностного доступа, первый ассистент располагается рядом с хирургом со стороны, противоположной месту операционной сестры, а второй и третий - ближе к голове больного - второй со стороны операционной сестры, а третий - напротив второго.
Положение корпуса ассистентов должно быть таким, чтобы они могли хорошо видеть операционное поле, работать, не мешая друг другу и тем более хирургу и операционной сестре, а также не расстерилизовывали своей спиной остальных членов бригады. Положение корпуса ассистентов должно в доступных пределах уменьшать статическую нагрузку.
Таким образом, ассистент, располагающийся напротив хирурга, занимает симметричную ему позицию, а располагающиеся рядом с хирургом или рядом с ассистентом, помещающимся напротив хирурга, стоят к ним под некоторым углом, открытым в сторону операционного поля.
Положение рук ассистента имеет первостепенное значение. Наиболее выгодно придерживаться следующих правил:
- если для удержания крючка или зеркала ассистент не должен перекинуть свою руку через корпус больного, то локти надо держать прижатыми к туловищу;
- руки должны быть в поле зрения, а не находиться за спиной у соседнего члена бригады;
- руки не должны перекрещиваться между собой;
- руки ассистента не должны пересекать операционное поле;
- руки ассистента не должны находиться поверх рук хирурга;
- руки ассистента младшего ранга не должны находиться поверх рук ассистента старшего ранга;
- руки должны быть постоянно чем-то заняты;
- не следует ротировать свое плечо;
- ассистент должен видеть свою ладонь или иметь возможность ее увидеть;
- наиболее выгодное положение кисти - промежуточное между пронацией и супинацией (рис. 12);
- без особой необходимости не следует растопыривать или выпрямлять пальцы либо сжимать их в кулак, кисть должна быть в положении небольшой экстензии, пальцы слегка согнуты, I палец противопоставлен II, физиологическое положение кисти является предпочтительным.
Естественно, что при выполнении отдельных хирургических приемов от некоторых правил вынужденно приходится отступать, однако этого лучше не делать и выработать у себя с самого начала правильное положение рук, тогда отступления от правил окажутся редким и оправданным исключением.
2.4. ИНСТРУМЕНТАРИЙ АССИСТЕНТА И ЕГО ПРИМЕНЕНИЕ
Для выполнения своих задач ассистент использует ограниченный набор из широкого арсенала хирургических инструментов, которыми пользуется оператор. Попытки ассистента предвосхитить и опередить хирурга и самому выполнить те этапы вмешательства, которые должен произвести оператор, выхватывая из-под рук необходимые ему инструменты, являют грустное зрелище, не имеющее ничего общего со слаженной работой бригады. Такое 'ассистирование' мешает хирургу и производит удручающее впечатление.
Технические задачи ассистента в основном сводятся к обеспечению экспозиции и удержанию в заданном положении органов и тканей, осушению операционного поля, а также к помощи хирургу при осуществлении гемостаза, завязыванию лигатур и швов и отсечению избыточных концов нитей. Хирург может сам поручить ассистенту выполнение некоторых более ответственных деталей операции, он может также взять на себя выполнение и традиционно 'ассистентских' манипуляций, однако основные задачи ассистента определяют и традиционный 'ассистентский' набор инструментов. К ним относятся:
- инструменты для смещения тканей и органов (ранорас-ширители, крючки, зеркала);
- инструменты для удержания тканей (пинцеты);
- инструменты для фиксации тканей (зажимы);
- кровоостанавливающие зажимы;
- инструменты и приспособления для осушения операционного поля (электроаспираторы, марлевые тупферы);
- инструменты для гемостаза (электрокоагуляторы);
- инструменты для отсечения концов нитей (ножницы);
- вспомогательные мягкие хирургические средства (марлевые шарики, салфетки, лигатурный материал).
Как видно из приведенного перечня, инструменты для рассечения тканей (скальпели, ножницы и др.), инструменты для извлечения конкрементов, бужи и ложки для желчных путей, инструменты для соединения тканей (иглодержатели, иглы, шовный материал, механические сшиватели) и ряд других (кишечные и желудочные жомы, диссекторы, специальные зажимы и т.д.), т.е. инструменты, предназначенные для выполнения основных этапов операции, в 'ассистентский' набор не входят.
Общие правила пользования инструментами. Металлические инструменты следует применять так, чтобы не наносить живым тканям неоправданную травму. Ассистент должен соразмерять свои усилия с механической прочностью разных тканей при различных по характеру патологических процессах, а также у пациентов разного возраста. При этом не следует забывать и о собственной массе инструмента, выпущенного из рук и оставленного в ране либо фиксированного к тканям. Зона повреждающего воздействия инструментов должна быть минимально необходимой, в том числе и на удаляемых тканях и органах. К этому надо приучить себя с самого начала хирургической деятельности. При перевязке сосудов, связок и т.д., особенно жировой клетчатки, не следует оставлять излишне большую культю, так как она после затягивания лигатуры, будучи лишенной питания, некротизируется. Размеры такой культи определяются соображениями механической надежности лигатуры, исключающей выскальзывание тканей из узла.
Степень затягивания нити необходимо соразмерять с прочностью перевязываемой ткани, чтобы исключить как выскальзывание ее из узла, так и прорезывание ее при чрезмерно затянутом узле. Кроме того, усилие при затягивании нити должно соразмеряться с ее собственной прочностью. Разрыв нити является досадным, а иногда весьма опасным осложнением.
Выбор толщины нити при наложении лигатуры должен сопоставляться с толщиной перевязываемых тканей. Чрезмерно тонкая нить может привести к недостаточной степени сжатия тканей и не обеспечит гемостаза, а при увеличении усилия вызовет прорезывание ткани. Чрезмерно толстая нить при перевязке тонкого пучка тканей не обеспечит должной степени их сдавления, так как при формировании узла между переплетениями такой нити останутся значительные щели, из которых лигируемая ткань может легко выскользнуть.
При затягивании узлов усилие ассистента должно обеспечить только надежное сопоставление и удержание тканей. Чрезмерное усилие влечет за собой сдавление тканей, нарушение их кровоснабжения и оттока (некрозы, отек и воспаление).
При завязывании узлов следует руководствоваться также особенностями лигатурного материала - шелковые и хлопчатобумажные нити завязывают двумя узлами, кетгутовые и синтетические нити - тремя. Независимо от методики формирования узла (их описано великое множество, и каждый хирург подбирает для себя наиболее удобную) общим правилом является формирование каждого последующего витка узла в направлении, противоположном предыдущему, что обеспечивает его надежность. В противном случае один конец нити легко выскальзывает изо всех окружающих его хитросплетений, как из тоннеля.
