раздвиганием браншей инструмента, введенного строго в нужный слой. Однако эта манипуляция выполняется хирургом. В некоторых случаях ассистенту может быть поручено выполнение отдельных элементов операции, обычно выполняемых хирургом: рассечение тканей ножом, наложение швов.
При разрезах, не требующих нажима, в основном при хирургической острой препаровке тканей, скальпель держат, как смычок, что позволяет изменять направление разреза и прилагать минимальное дозированное усилие, послойно и неглубоко рассекая тончайшие ткани. Такой прием практически исключает непреднамеренное повреждение подлежащих тканей и органов. Небольшое отклонение плоскости ножа от вертикали в сторону 'от себя' позволяет четко видеть пересекаемые ткани и саму кромку режущего края инструмента.
Чем острее нож, тем меньше он травмирует ткани и тем легче осуществляется их препаровка, тем проще произвести разрез необходимой глубины.
Не следует рассекать ткани из глубины наружу и держать скальпель лезвием вверх. Описываемый в учебниках оперативной хирургии метод рассечения тканей по желобоватому зонду в клинической хирургии применять не следует.
Остроконечный скальпель применяется в основном для прокола с последующим рассечением полученного отверстия вслепую. В абдоминальной хирургии этот метод и этот инструмент применяются редко.
Если игла плохо фиксируется губками иглодержателя, то инструмент лучше заменить. При отсутствии такой возможности скольжение и вращение иглы можно устранить, зажав ее посередине длин-ника и ближе к основанию губок инструмента. При наложении швов следует соразмерять калибр нити и иглы. Слишком тонкая нить выскальзывает из ушка и, кроме того, не выполняет собой канал в тканях, проделываемый иглой, т. е. такой шов не является герметичным. Слишком толстая нить может также не пройти в этот канал и выскользнуть из ушка. Если ее с силой 'протаскивают' в этот канал, то она разрывает окружающие ткани. При вдевании толстой нити легко сломать само ушко иглы. Этих недостатков лишены атравматические иглы.
При прошивании тканей делают ротационные движения предплечьем в направлении острия иглы (рис. 16). При этом следует заранее нацелить иглу, определив как место ее вкола, так и, в особенности, выкола. Нельзя допускать, чтобы игла блуждала в тканях и сама находила себе дорогу. Для облегчения этой задачи и обеспечения выкола иглы в намеченной точке допустимо осторожное 'насаживание' тканей на иглу, что лучше всего делать пальцем, но можно и с помощью разомкнутого пинцета, плотно прижатого ребрами бранш по обе стороны от намеченного места выкола иглы. Такой прием целесообразен при прошивании очень плотных тканей. Если при выколе показался только конец иглы, то захватывать его иглодержателем нельзя, так как он при этом ломается или деформируется. Надо перехватить иглу ближе к ушку и продвинуть дальше. Извлекаемую иглу не следует брать пинцетом, а надо стремиться сразу же захватывать ее иглодержателем. Для этого при наложении шва 'на себя' надо предварительно произвести пронацию предплечья, находящегося в момент выкола иглы в положении супинации. При наложении шва 'от себя' в момент выкола предплечье находится в положении пронации и, извлекая иглу, его надо предварительно супинировать. Если не изменять положение предплечья при извлечении иглы, то это придется делать, уже ротируя собственное плечо, что нецелесообразно и утомительно. Прошивание тканей надо осуществлять именно такими пронационными и супинационными движениями предплечья при неподвижной кисти, фиксирующей иглодержатель. При этом следует учитывать кривизну иглы. Попытки прокола тканей в прямом направлении с помощью изогнутой хирургической иглы являются ошибкой.
Завершая раздел об инструментарии ассистента, добавлю, что надо приучить себя одинаково уверенно работать любыми инструментами как правой, так и левой рукой (для левшей - как левой, так и правой). Перемена рук ('что-то не получается', инструмент 'оказывается непослушным' либо 'заедает') нарушает течение операции, а беспомощный ассистент являет собой грустное зрелище.
2.5. АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ТИПОВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПРИЕМАХ
Каждая операция складывается из множества последовательных этапов. Каждый из них выполняется с помощью типичных хирургических приемов. Квалифицированное ассистирование в известной мере обеспечивает успех всей операции. Задачи ассистента при выполнении основных ее этапов изложены в гл. 1. В данном разделе приводятся элементы техники выполнения этих задач, своего рода азбука ассистирования.
Все элементарные хирургические приемы можно разделить на следующие основные виды:
- рассечение и разъединение тканей;
- перевязка тканей и органов;
- перемещение (дислокация) тканей и органов;
- соединение тканей;
- извлечение из организма инородных тел и патологических образований;
- имплантация (временная или постоянная) инородных тел;
- химическая и физическая деструкция тканей;
- инфильтрация тканей жидкостями;
- прокол тканей и органов;
- операционные диагностические приемы.
Таким образом, если раньше мы говорили о том, что должен делать ассистент, то здесь будем говорить о том, как это делается.
Порядок описания определим по возрастанию сложности хирургических приемов.
Инфильтрация тканей жидкостями. Этот прием производится с помощью шприца или автоматического инъектора Колченогова. Наиболее частый вид инфильтрации - местная
или проводниковая анестезия раствором новокаина. Задача ассистента при этом сводится к следующему.
Ассистент фиксирует иглу во время замены опорожненного шприца на полный, если через один ее вкол необходимо ввести больше жидкости, чем вмещает шприц. Фиксация должна быть надежной, так как перемещение иглы может привести к повреждению органов и сосудов. Ассистент удерживает иглу за павильон, препятствуя ее вращению и осевому смещению, в то время как хирург снимает пустой и присоединяет к игле полный шприц. Удерживать иглу лучше рукой, но можно и с помощью анатомического пинцета или кровоостанавливающего зажима без зубчиков. Если из иглы по снятии шприца возникает
