Глава 3. АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ И У РАЗНЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ
Характер патологического процесса, послужившего поводом к операции, нередко влечет за собой такие изменения структуры тканей и органов, которые определяют особенности техники самой операции и ассистирования. Накладывают отпечаток на состояние тканей возраст больного и его конституция, а также сопутствующие заболевания. Ассистент должен ясно представлять себе эти особенности.
3.1. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТКАНЕЙ И ОРГАНОВ
Рассмотрим следующие наиболее типичные и часто встречающиеся изменения:
- перерастяжение стенок полого органа;
- гипертрофия стенок полого органа;
- отек тканей;
- воспалительная инфильтрация тканей;
- рубцовые изменения тканей;
- гематомы;
- ишемический некроз;
- разрывы и прободения;
- травмы;
- специфические поражения (злокачественные новообразования, туберкулез).
Перерастяжение стенок полого органа. Данные изменения возникают при острой окклюзии просвета полого органа (водянка желчного пузыря, острая непроходимость кишечника и др.), а также в результате продолжающейся длительное время хронической окклюзии, когда компенсаторные механизмы в виде гипертрофии мышечного слоя 31. Вывихивание перерастяну- оказываются исчерпанными (напри-того палого органа из брюшной мер, длительно существующий стеноз полости. привратника, обтурирующая опухоль ободочной кишки и т. п.). При острой окклюзии стенки органа истончены, гипертрофия мышечной оболочки еще не успела развиться, внутристеночные сосуды сохраняют обьгчный калибр, хотя в венах и наблюдается некоторый застой. При выраженном перерастяжении ободочной кишки образуются трещины ее серозного покрова.
При манипулировании с перерастянутым органом возникает серьезная угроза его разрыва. Ассистент при этом должен быть чрезвычайно осторожным. Такой орган нельзя придавливать зеркалом, не следует даже плотно охватывать и сжимать его рукой. Разрыв может наступить при извлечении перерастянутого органа через недостаточный по протяженности разрез брюшной стенки. Извлекать из брюшной полости перерастянутый орган лучше не подтягивая, а осторожно вывихивая его наружу ладонью, подложенной под него снизу, в глубине раны (рис. 31). Перерастянутый орган уменьшает вместимость брюшной полости, иногда весьма существенно, поэтому вводить руку в живот следует очень аккуратно, скользя ребром кисти (локтевым ее краем) по поверхности перерастянутого органа и приспосабливая конфигурацию кисти к форме этой поверхности. Иногда для того чтобы вывихнуть такой орган, ассистент использует две руки.
Если извлечение органа производит хирург, то ассистент должен широко раздвинуть края разреза брюшной стенки, отстранить мешающие извлечению соседние органы и не приподнимать брюшную стенку, а, наоборот, несколько опускать ее, облегчая тем самым хирургу процедуру вывихивания.
Перерастянутый орган, как правило, переполнен жидким содержимым, что намного увеличивает его массу. Поэтомуизвлеченный из живота такой орган (чаще всего это петли кишечника) ассистент должен хорошо удерживать на весу. В противном случае под действием силы тяжести может наступить надрыв брыжейки и связок органа.
При опорожнении органа от содержимого (обычно это делается путем его пункции) ассистент должен предотвратить возможность поступления содержимого мимо иглы или троакара. Для этого предварительно накладывают кисетный шов, который ассистент удерживает в затянутом состоянии и завязывает после извлечения инструмента, либо обкладывают место пункции салфетками. Трубку, соединенную с иглой или троакаром, ассистент выводит за пределы операционного поля.
Следует помнить о том, что содержимое при этом поступает под значительным давлением и может загрязнить все вокруг, в том числе и самих хирургов. Не следует стремиться ускорить процесс опорожнения переполненного и перерастянутого органа, надавливая на его стенки. Только после прекращения самостоятельного потока жидкости и газа можно начать очень осторожно и последовательно легкими массирующими движениями как бы 'выдаивать' оставшееся содержимое по направлению к игле или троакару. При этом ассистент должен следить, чтобы открытый конец (срез) инструмента не упирался в стенку органа изнутри. Те же приемы следует использовать, если опорожнение перерастянутой кишки производится с помощью введенного в ее просвет электроотсасывателя либо просто достаточно широкой и длинной резиновой трубки. 'Выдаивание' содержимого кишки при этом осуществляется начиная от орального ее отдела (рис. 32). Стенки тонкой кишки осторожно сжимают между выпрямленными II и III пальцами кисти, и другой рукой постепенно протягивают аборальные отделы кишки между ними, перемещая ее содержимое в сторону наконечника отсасывателя или трубки. Стенку толстой кишки захватить таким образом обычно не удается. Ее можно очень осторожно сжимать всей кистью, однако при этом следует с помощью тех же двух пальцев блокировать перемещение содержимого в направлении, противоположном трубке, что бывает необходимо при ретроградном опорожнении ободочной кишки, например через слепую.
32. Осторожное 'выдаивание' содержимого переполненной кишки в аборальные ее отделы троакара.
Если в серозном покрове толстой кишки образовались дефекты от перерастяжения (трещины), то обязанность ассистента-своевременно указать хирургу на каждый из них для наложения серо-серозных швов.
Содержимое перерастянутого органа, как правило, инфицировано, и ассистент должен всемерно оберегать от него операционное поле и операционное белье. Все инструменты и марлю, входившие в контакт с этим содержимым, сбрасывают, а перчатки после завершения данного этапа меняют либо тщательно обрабатывают. Для защиты операционного белья от случайного попадания содержимого часто используют также стерильную клеенку или полиэтиленовую пленку.
Стенки даже опорожненного перерастянутого органа не сразу приходят к норме, хотя и довольно быстро начинают сокращаться, и в процессе операции повреждаются легче, чем стенки неизмененного органа. Венозный стаз во внутриорганных сосудах обусловливает повышенную кровоточивость тканей, и ассистент должен особенно тщательно осушать рассеченную стенку, показывая хирургу при наложении на нее швов все необходимые слои. Затягивая швы, ассистент должен обеспечить надежный гемостаз.
Мышечная оболочка перерастянутого вследствие длительной окклюзии органа, хотя и гипертрофирована, но утратила тонус и вторично истончена. После опорожнения органа тонус его долго не восстанавливается, и он выглядит как дряблый мешок. Калибр внутриорганных сосудов при этом обычно увеличен, что требует их обкалывания или перевязки, а также тщательного высушивания операционного поля. В содержимом такого органа нередко развиваются гнилостные процессы. Опорожнение органа от
