содержимого требует активных мероприятий - аспирации, 'выдаивания' и т. п. В слизистой оболочке развиваются трофические нарушения - изъязвления, которые могут привести к перфорации. Наиболее частым видом такой перфорации является прободение толстой кишки над опухолью. Перфорация может наступить и в момент извлечения органа из живота.
Если при перерастянутом органе в брюшной полости имеется выпот, то даже при отсутствии перфорации он, как правило, инфицирован и требует тщательного осушения.
Гипертрофия стенок полого органа. Такое изменение обычно возникает вследствие компенсаторной гипертрофии мышечного слоя при компенсированной или субкомпенсированной окклюзии, развивающейся как остро, так и постепенно. При этом так же, как и при описанных выше изменениях стенок органа в условиях его перерастяжения, имеют место венозный стаз и расширение просвета внутриорганных сосудов. Увеличивается и артериальная сеть за счет развертывания коллате-ралей. Мышечный слой органа резко утолщен.
Эти изменения предъявляют определенные требования к хирургической технике:
- при рассечении стенки такого органа ассистент должен обеспечить хирургу сухое операционное поле и тщательный гемостаз; при послойном рассечении стенки видимые неповрежденные сосуды вначале лигируют, а пересеченные - плотно прижимают марлей, и последовательно накладывают на них зажимы типа 'москит';
- при прошивании стенок органа используют достаточно крепкие нити среднего калибра, которые прочно затягивают, не допуская, однако, их врезания глубоко в ткани, так как гипертрофированный мышечный слой легко прорезывается; узловые швы или стежки непрерывного шва накладывают достаточно часто;
- использование механических сшивателей, скобки которых рассчитаны на стандартную толщину стенок органа, при гипертрофии, как и при истончении его стенок, запрещается;
- наложение вворачивающих серозно-мышечных швов при гипертрофии стенок органа обычно приводит к их прорезыванию, поэтому целесообразно наложение двухрядного шва - слизисто-подслизистого, вворачивающего эти слои в просвет органа, и серозно-мышечного через всю толщу мышц, сближающего эти слои до их соприкосновения поверх первого; при выраженной гипертрофии это целесообразно делать с помощью отдельных узловых швов;
- содержимое полого органа при гипертрофии его стенок также может быть инфицированным, и ассистент принимает при вскрытии просвета органа меры предосторожности, как и при операциях на органе с перерастянутой стенкой;
- после опорожнения органа мышечный слой обычно резко сокращается и конфигурация органа меняется, часто по нему проходят перистальтические волны, что затрудняет наложение швов, проведение прямолинейных разрезов и особенно адаптацию сшиваемых стенок как между собой, так и при наложении анастомозов. Задача ассистента в таких случаях - обеспечить точное сопоставление краев разреза с помощью швов-держалок, а также показывать хирургу перед каждым вколом иглы всю протяженность будущей линии шва, а не только данный ее участок.
Отек тканей. Отек тканей может иметь как воспалительный, так и циркуляторный характер, связанный с общими или местными нарушениями лимфатического или венозного оттока. Последние изменения могут иметь самую разнообразную природу. Сходные макроскопические изменения тканей возникают при их имбибиции содержимым полых органов и выводных протоков - мочой, желчью, панкреатическим соком.
Характерными особенностями таких тканей, определяющими хирургическую технику, являются следующие:
- в отечных тканях хорошо прослеживаются границы органов и проходящие сосуды, что облегчает препаровку и гемостаз, хотя топографоанатомические соотношения могут оказаться и существенно измененными;
- отечные и имбибированные ткани обладают пониженной механической прочностью, что усложняет их соединение, требует выбора шовного материала, определения частоты наложения швов и чувства меры при затягивании нитей. Также надо иметь в виду, что после ликвидации отека объем тканей уменьшается, затянутая нить может оказаться как бы 'повисшей в пустоте', и такой шов будет ненадежным.
Задачей ассистента при рассечении отечных тканей является их осушение от выступающей по линии разреза межклеточной жидкости. При наложении швов на отечные ткани ассистент должен, осторожно придавливая их, стремиться уменьшить разрыхленность и увеличить плотность сшиваемых тканей, соблюдая при этом, естественно, разумную осторожность и чувство меры. Чрезмерное затягивание нитей также опасно, так как если не устранены причины отека, то, возобновившись в послеоперационном периоде, он может привести к прорезыванию шва.
К операциям в условиях отечных тканей по технике выполнения приближаются операции, производимые под местной инфильтрационной анестезией. Техника ассистирования при этом не отличается от описанной выше. Введение новокаина как метод 'гидравлической препаровки' трудно дифференцируемых слоев тканей и границ органов облегчает их распознавание.
Воспалительная инфильтрация тканей. Практически следует различать плотную и рыхлую инфильтрацию, между которыми существуют промежуточные переходные состояния.
Особенностями воспалительных инфильтратов, имеющими оперативно-техническое значение, являются:
- гиперемия и повышенная кровоточивость тканей;
- объединение в инфильтрате различных смежных тканей и органов, что существенно, а иногда и непреодолимо затрудняет определение их границ;
- увеличение объема инфильтрированных тканей;
- отечность тканей в рыхлом инфильтрате;
- изменение механической прочности тканей;
- инфицирование инфильтрированных тканей.
Степень этих изменений в рыхлом и плотном инфильтратах различна. Она изменяется в зависимости от процессов развития инфильтрата, который может рассосаться, нагноиться, а может постепенно замещаться рубцовой тканью.
Зависит это от множества различных, в том числе этиологических, факторов.
Техника ассистирования при воспалительной инфильтрации тканей отличается следующими особенностями.
Повышенная кровоточивость тканей проявляется не только кровотечением из крупных и мелких, но видимых сосудов. Такие сосуды можно перевязать или коагулировать, хотя в плотном инфильтрате наложение кровоостанавливающего зажима существенно затруднено и кровотечение приходится останавливать путем их обкалывания. При разъединении и рассечении инфильтрированных тканей наблюдается капиллярное кровотечение - ткани 'плачут кровавыми слезами', их покрывает 'кровавая роса'. Для того чтобы хирург мог ориентироваться в таких тканях, ассистент должен постоянно осушать операционное поле. Лучше всего это достигается путем придавливания тканей марлевой салфеткой, которую на какое-то время можно положить под крючок или зеркало, отодвигая им 'плачущие ткани' и обеспечивая тем самым хирургу видимость в глубжележащем слое-в дне раны, боковые поверхности которой оказываются, благодаря такому приему, блокированными.
Накладывать кровоостанавливающие зажимы и прошивать кровоточащие сосуды в инфильтрированных тканях надо чрезвычайно осторожно из-за опасности повреждения органов, границы которых в инфильтрате, особенно плотном, могут быть практически неразличимы. Так же осторожно следует затягивать лигатуры и швы - инфильтрированные ткани легко прорезываются нитью, что ведет к увеличению раневой поверхности и усилению кровотечения.
Объединение в плотном инфильтрате смежных органов и тканей в единый однородный конгломерат нередко делает практически невозможным определение границ органов и тем более отделение их друг от друга. Настойчивые попытки сделать это тупым или острым путем, как правило, приводят к серьезным повреждениям - к вскрытию просвета полого органа с последующим образованием стойкого свища, так как зашить такое повреждение не удается, к сильному кровотечению и т. п. Лучше такие попытки не предпринимать совсем. В то же время разделение органов в свежем, рыхлом инфильтрате вполне возможно, хотя и требует определенной осторожности, так как не все участки инфильтрата могут иметь
