- если дно пузыря доходит до брюшной стенки, то, удалив салфетки, ассистент помогает хирургу вшить пузырь в рану, подтягивая его дно за несрезанные концы нитей кисетного шва и работая одновременно крючком; подтягивать пузырь за трубку не следует;
- помогает хирургу послойно ушить брюшную стенку до трубки и тампонов, если их оставляют.
9.2. ХОЛЕЦИСГЭКТОМИЯ
Эта операция, наиболее часто применяемая в хирургии желчных путей, может выполняться в двух вариантах - от дна и от шейки. Удаление пузыря от шейки имеет бесспорные преимущества, и отказ от такой методики может быть только вынужденным при наличии плотного инфильтрата в области шейки пузыря.
Начальные этапы и задачи ассистента при их выполнении аналогичны холецистостомии с той разницей, что выделение пузыря сразу же выполняется на всю глубину до пече-ночно-двенадцатиперстной связки, которую ассистент должен показать хирургу, так же как и ворота печени и внешний контур нисходящей порции двенадцатиперстной кишки. Нередко, особенно при хроническом холецистите или при повторном остром процессе, в этой области имеются сращения, и ассистент продвигает отграничивающие салфетки в глубину раны по мере их разъединения. Для облегчения хирургу этой задачи ассистент отводит подпаянные органы вниз и(или) медиально, в зависимости от их нормальной топографии.
После того как пузырь опорожнен от содержимого и хирург наложил один зажим Люэра на дно в месте пункции, а другой на карман Гартмана и слегка подтянул их на себя, ассистент должен обеспечить ему отчетливую видимость и удобный доступ ко всем элементам шейки пузыря. Для этого он делает следующее:
- с помощью печеночного зеркала с подложенной под него салфеткой, установленного над воротами печени так, чтобы конец зеркала доходил до поверхности печен очно-двенадцатиперстной связки, но не касался ее, осторожно отводит печень, особенно ее край, вверх под диафрагму, слегка натягивая связку (рис. 90);
90. Обнажение шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки.
Стрелки - направления смещения двенадцатиперстной ниш ни и желудка.
- с помощью салфетки отводит желудок влево, освобождая переднюю поверхность связки;
- полусогнутыми и слегка раздвинутыми пальцами (в виде грабель или многозубого крючка) с помощью салфетки или без нее захватывает нисходящую порцию двенадцатиперстной кишки по внешнему краю и, слегка приподнимая ее вместе с задним листком брюшины из глубины к поверхности раны, осторожно смещает вниз, натягивая печеночно-двенадца-типерстную связку и приближая ее к хирургу; является ошибкой использовать для этого зеркало, так как при этом связка отдавливается вглубь - к позвоночнику.
Для выполнения холецист-эктомии лучше иметь двух ассистентов. Тогда второй ассистент отводит печень и желудок, а первый- левой рукой двенадцатиперстную кишку, оставляя правую свободной для помощи хирургу при обработке элементов шейки пузыря.
После того как хирург надсечет листок брюшины, покрывающий элементы шейки, становится видимым треугольник Кало. Варианты строения и взаимного расположения элементов печеночно-двенадцатиперстной связки и шейки пузыря многообразны и должны всегда учитываться ассистентом, однако наиболее часто встречаются типичные соотношения. В типичных случаях обработку элементов шейки начинают с выделения пузырного протока. При этом ассистент должен показать хирургу правый край общего желчного протока. При подведении лигатуры под пузырный проток, что обычно делают с помощью диссектора или длинного изогнутого зажима, ассистент должен создать хирургу упор для проведения инструмента через нерассеченный листок брюшины, окутывающий шейку пузыря сзади. Он делает это с помощью маленького марлевого тупфера (рис. 91).
91. Ассистенте помощью маленького тупфера 'встречает' конец инструмента, которым хирург 'обходит' пузырный проток для проведения лигатуры.
Помощь при выделении и перевязке протока либо его прошивании и перевязке, а также при пересечении зависит от ширины и расположения протока и от вкусов и привычек хирурга. Однако независимо от этого ассистент соблюдает следующие правила:
- показывает хирургу место слияния пузырного и общего печеночного протоков, а также правый край общего желчного протока;
- не допускает подтягивания вправо за пузырный проток и перегиба общего печеночного и желчного протоков;
- при необходимости спускает лигатуру по пузырному протоку к стенке общего желчного протока и удерживает ее в таком положении до завязывания узла;
- между лигатурами на пересекаемой части пузырного протока (или между лигатурой на остающейся его культе и зажимом на удаляемой части вблизи желчного пузыря) в момент пересечения протока удерживает инструмент (диссектор, кривой зажим) со слегка разведенными браншами таким образом, чтобы хирург отчетливо видел расстояние между лигатурой и линией пересечения (рис. 92);
92. Раздвинув бранши диссектора или кровоостанавливающего зажима, ассистент показывает хирургу место пересечения перевязанного пузырного протока.
- осматривает вместе с хирургом пересеченную поверхность протока;
- при наличии в просвете мелких конкрементов удаляет их;
- смазывает спиртовым раствором йода пересеченные просветы протока;
- срезает концы лигатуры. При выполнении этого этапа операции существуег опасность
повреждения общего желчного протока. При краевом повреждении после пересечения пузырного протока откуда-то появляется подтекание желчи. Ассистент до!гжен создать хирургу хорошую видимость связки и вместе с ним обнаружить место повреждения либо соскальзывание лигатуры с культи пузырного протока.
При сильном подтягивании за зажим Люэра, наложенный на гартмановский карман, тонкий и подвижный желчный проток перегибается, складывается вдвое, подтягивается за пузырем и при коротком пузырном протоке может быть ошибочно принят за этот проток и пересечен. Тогда в пересеченном образовании становятся видны два просвета. Вот почему осмотр просвета пересеченного пузырного протока является необходимым. Естественно, что при возникновении такого серьезного осложнения дело должно быть немедленно исправлено и на поврежденный проток накладывают швы. Гораздо хуже, если повреждение останется незамеченным и его последствия выявятся только после операции.
Если при наличии желчной гипертензии и отсутствии показаний к холедохотомии операцию заканчивают дренированием общего желчного протока по Пиковскому - через пузырный проток, то проведенную лигатуру не завязывают и перед пересечением его ассистент накладывает на его стенки два встречных зажима 'москит', над которыми проток разрезают; затем он перекладывает зажимы, захватывая ими культю протока, и с их помощью разворачивает его просвет. После проведения дренажа в общий желчный проток лигатуру завязывают под зажимами. Ассистент снимает зажимы и срезает концы нити.
Следующим ответственнейши v гга-пом операции является перевязк.1 пузырной артерии. Сама артерия
