производится редко, однако она является естественным логическим завершением трансдуоденального извлечения неподвижного камня из ретродуоденального отдела общего желчного протока, если он не вклинен в большой сосочек двенадцатиперстной кишки.
Операция начинается с супрадуоденальной холедохотомии, введения бужа и продольной дуоденотомии, производимой на мобилизованной по Кохеру двенадцатиперстной кишке над бужом, выпячивающим вместе с камнем заднюю стенку кишки в сторону передней (рис. 96).
96. С помощью бужа, введенного в общий желчный проток, ассистент приподнимает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки с вклиненным камнем и, выпятив ее через переднюю стенку, показывает хирургу место для дуоденостомии.
После того как ассистент разведет маленькими крючками разрез передней стенки кишки и приподнимет бужом и рукой, подведенной под кишку, заднюю стенку, а хирург рассечет заднюю стенку кишки вместе с передней стенкой общего желчного протока над камнем и извлечет конкремент, ассистент проводит буж в образовавшееся отверстие. Тем самым он дает хирургу возможность увидеть рассеченные ткани и наложить несколько швов по окружности отверстия, соединив стенки протока и кишки анастомозом 'бок в бок'. Иногда через этот анастомоз вводят в просвет двенадцатиперстной кишки дренаж, конец которого выводят через разрез в стенке общего желчного протока над двенадцатиперстной кишкой наружу. Для этого, надев конец дренажа на головку бужа, выступающего в просвет кишки через анастомоз, ассистент аккуратно извлекает буж и вместе с ним дренаж через супрадуоденальный разрез в стенке протока. Операция завершается зашиванием разреза передней стенки кишки и ушиванием супрадуоденального разреза протока до дренажа либо зашиванием этого разреза наглухо. Впрочем, для страховки БДА может быть установлен дренаж по Вишневскому.
Холедохоеюностомия и гепатикоеюносто-мия 'бок в бок'. В зависимости от выбранного участка протока операция носит различное наименование. БДА формируется с длинной или односторонне пересеченной У- образ-ной петлей тощей кишки по Ру. Таким же приемом, как при холецистоеюностомии, ассистент подводит петлю к печеночно-двенадцатиперстной связке и располагает ее изгиб справа от наружного края протока. Он помогает хирургу сформировать анастомоз аналогично тому, как это делается им при супра-дуоденальной холедоходуоденостомии.
Наложение межкитечных анастомозов осуществляется в том же порядке, что и при холецистоеюностомии.
Гепатикоеюностомия 'конец в бок'. Операция производится после того как печеночный проток по тем или иным причинам пересечен поперек. Существуют разные приемы формирования такого анастомоза. Для него также используют длинную или У-образную петлю тощей кишки. Независимо от методики такой анастомоз обычно формируют на дренаже. Технические трудности обусловлены необходимостью оперировать высоко в воротах печени и небольшим диаметром соустья. При этой операции ассистент должен все время оттеснять печень зеркалом под диафрагму, обеспечивая хирургу видимость всего просвета общего печеночного протока или области слияния правого и левого протоков. При этом он держит кишечную петлю так же, как и при боковом анастомозе, в виде 'двустволки'.
Для точного сопоставления краев соустья вначале накладывают по концам разреза кишечной стенки два шва, проведя их также через противоположные стенки протока, и ассистент подтягивает эти нити, как держалки. Дальнейшие швы на заднюю и переднюю стенки соустья накладывают между ними. Дренаж вводят после формирования заднего ряда швов. Дополнительными одиночными швами либо иивагинируют
БДА в просвет кишки, либо подшивают кишку к поверхностным тканям печеночно-двенадцатиперстной связки в воротах печени. Для этого ассистент как бы 'насаживает' кишку на анастомоз, обхватив ее I и II пальцами, как кольцом.
Если отрезок протока очень короткий или практически отсутствует, а в ткани печени удается разыскать только его просвет (в таком случае речь идет о гепатоеюностомии), то анастомоз формируют через вскрытый тгоосвет кишки (трансеюнально), проделав предварительно на одной боковой ее стенке небольшое отверстие для будущего соустья, а на противоположной - достаточно широкий продольный разрез для доступа. Предварительно накладывают 2-3 провизорных шва-держалки на края протока.
Задача ассистента при этой операции заключается в следующем.
Подведя кишку к печени той стенкой, с которой будет накладываться соустье, он проводит зажим через большое отверстие, а далее насквозь через кишку, через малое отверстие, и захватывает его концом обе нити одного из провизорных швов, которые ему подает хирург. Выведя нити из кишки на себя, фиксирует их москитным зажимом. Таким же приемом он протягивает через просвет кишки остальные держалки. При их подтягивании кишка ложится на поверхность печени, к которой хирург подшивает ее за капсулу печени, а ассистент слегка прижимает при этом кишечную стенку к печени тупфером изнутри просвета.
Далее ассистент небольшими тупыми крючками разводит края разреза кишки, а хирург разводит держалки в радиальном направлении, развертывая просвет протока в просвете кишки, и передает держалки ассистенту. Швы анастомоза накладывают изнутри просвета кишки между держалками. Таким образом формируют анастомоз по всей окружности, но здесь надо избежать путаницы в нитях, для чего ассистент должен приложить немало усилий.
После формирования анастомоза, установки и фиксации дренажа ассистент помогает хирургу зашить разрез стенки кишки.
9.5. ПАПИЛЛОТОМИЯ И ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОПЛАСТИКА
Эти трансдуоденальные операции производят для извлечения вклиненного камня, при рубцовой стриктуре большого сосочка двенадцатиперстной кишки, при иссечении небольшой доброкачественной его опухоли. Задачи ассистента при выполнении начальных этапов операции: мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, при дуодекотомии, место которой определяют, нащупав конец бужа, введенного через супрадуоденальный разрез протока,- аналогичны описанным выше. Далее ассистент разводит края разреза кишки и подает кпереди ее заднюю стенку вместе с бужом, предоставляя хирургу возможность найти сосочек. Это не всегда легко, особенно при рубцовой стриктуре, так как при этом конец бужа не выступает через отверстие протока.
При папиллотомии рассекают только слизистую оболочку и подслизистый слой сосочка. При сфинктеротомии более длинным разрезом рассекают мышечные волокна. Для папиллосфинктероп-ластики из сосочка иссекают треугольник, основанием которого является отверстие протока, а вершина обращена к центральной части протока и включает в себя волокна сфинктера, а затем накладывают 3-5 швов, соединяющих стенку протока со стенкой кишки, из них 3 - по углам треугольника. При выполнении этих операций ассистент должен обеспечить сухое операционное поле, для чего иногда надо ввести марлевую ленту в кишку, и постоянно удалять выступающую кровь, даже небольшое количество которой полностью закрывает ткани. При папиллосфинктеропласгике ассистент помогает хирургу ориентироваться в тканях, приподняв проток изогнутым кпереди бужом, проведенным в просвет кишки, и подтягивая концы наложенньгх швов. Накладывать первый шов лучше через вершину иссеченного треугольника.
Операцию часто заканчивают проведением транспапиллярного дренажа по Долиотти, однако в этом не всегда возникает необходимость. Техника ретроградного проведения такого дренажа описана выше.
По завершении внутри кишечного этапа операции ассистент помогает хирургу зашить разрез стенки двенадцатиперстной кишки, удалив предварительно из нее тампоны.
