После спленэктомии целесообразно дренировать ложе селезенки.
10.2. ОПЕРАЦИИ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
В хирургическом отношении поджелудочная железа является наиболее опасным органом живота, что связано не столько с ее топографией по отношению к крупным сосудам и с собственной васкуляризацией, сколько с угрозой развития тяжелого панкреатита при малейших, часто незамеченных повреждениях ее ткани. Это приводит к катастрофическому исходу, казалось бы, удачных сложных радикальных операций не только на самой железе, но чаще всего на желудке-при раке или при низкой дуоденальной язве. Справедливо говорят, что, как и по отношению к королеве, не только касаться, но и косо смотреть на поджелудочную железу опасно. Кроме того, сама железа, не имеющая плотной макроскопической капсулы, не всегда легко на глаз дифференцируется от окружающей жировой клетчатки, особенно при рубцовых изменениях, а ткань ее является весьма хрупкой.
Эти обстоятельства предъявляют серьезные требования к оперативной технике, в том числе и к ассистенту, который при операциях на самой железе и на прилежащих к ней органах и тканях должен соблюдать следующие общие правила:
- накладывать лигатуры следует как можно дальше от видимой границы железы;
- не следует смещать железу крючком или зеркалом;
- без необходимости не следует пальпировать железу;
- при любом подозрении на повреждение железы в ходе операции следует обратить на это внимание хирурга;
- гемостаз в тканях, прилежащих к железе, во избежание распространения на нее гематомы должен быть особенно тщательным;
- затягивая швы на железе, следует учитывать хрупкость ее ткани;
- к месту повреждения железы или к линии швов следует подвести дренаж, а в послеоперационном периоде назначить терапию, снижающую ее ферментативную активность.
По тем же причинам, какие указаны в гл. 9, здесь не будут рассматриваться наиболее сложные специализированные операции.
Повреждения поджелудочной железы. Ассистирование при травме поджелудочной железы складывается из общих правил, но имеет и некоторую специфику.
При ревизии железы ассистент должен показать ее хирургу 'на просвет':
- через малый сальник, сместив печень вверх, а малую кривизну желудка вниз;
- через брыжейку поперечной ободочной кишки, откинув вверх поперечную ободочную кишку и оттеснив петли тонкой кишки вниз;
- по внешнему и внутреннему краю 'подковы' двенадцатиперстной кишки, сместив желудок вверх и влево, печень вверх и ободочную кишку вниз.
Для осмотра железы через полость малого сальника рассекают желудочно-ободочную связку, и ассистент поступает здесь так же, как и при выполнении этого этапа операции в ходе резекции желудка, защищая, однако, при этом стволы левой и правой желудочно-сальниковых артерий. После этого, откинув вниз поперечную ободочную кишку, он отводит вверх большую кривизну желудка, оттеснив ее при необходимости зеркалами.
Для хирургического доступа к ткани железы над ней вскрывают задний листок брюшины и при необходимости рассекают вдоль корня брюшинные листки mesocolon. Ассистент при этом страхует верхнюю брыжеечную артерию и разводит края разреза брюшины.
Обработка поврежденной железы производится щадяще. Для того, чтобы хирург не проводил разрезы и швы через паренхиматозную ткань, он должен хорошо видеть дольки железы и их границы, в пределах которых желательно и выполнять все хирургические действия, используя для этого сосудистый инструментарий и атравматические иглы. Таким образом, задача ассистента - обеспечение хирургу видимости границ долек железы. При удалении секвестров с сохранившимися связями ассистент приподнимает и удерживает на весу паренхиматозную ткань, давая хирургу возможность выделить и перевязать тонкой нитью все самые тонкие тяжи, идущие к удаляемым долькам. Поврежденный проток поджелудочной железы перевязывают. Обычно при этом оказываются существенно поврежденными ткань железы и сосуды, поэтому операцию завершают дистальной резекцией железы. Так же чаще всего приходится поступать при повреждении селезеночных сосудов в пределах железы.
Операции при остром панкреатите. Объем и характер этих операций зависят от формы, этиологии, стадии развития процесса и объема поражения окружающих тканей.
Практически при любой форме панкреатита производят осмотр железы 'на просвет' и дренирование сальниковой сумки. Обязанности ассистента аналогичны тем, которые он выполняет при ревизии железы и вскрытии сальниковой сумки в случае травмы. Он должен проследить также, чтобы установленные дренажи не сместились до их фиксации к брюшной стенке.
После завершения данного этапа желудочно-ободочную связку частично ушивают до дренажей, а края оставшегося хода в сальниковую сумку вшивают в незашитую часть брюшинной раны. Ассистирование при этом состоит в выполнении типичных приемов. При подшивании краев связки к брюшной стенке ассистент страхует желудочно-сальниковые артерии и ободочную кишку.
Если при остром панкреатите производят инфильтрацию ложа поджелудочной железы раствором новокаина с ингибиторами протеолитических ферментов, то ассистент должен обеспечить хирургу хороший обзор места инъекций и удобство манипулирования, для чего он отводит окружающие органы и фиксирует иглу при смене шприца. Такими местами являются:
- наружная (правая) поверхность нисходящей порции двенадцатиперстной кишки; ассистент обнажает это место так же, как и для мобилизации кишки по Кохеру;
- нижний листок mesocolon латеральнее нижней брыжеечной вены, лежащей слева от flexurae duodenoejunalis. Для обнажения этого участка ассистент смещает поперечную ободочную кишку вверх, а начальную часть тощей кишки отводит вправо, тогда вена становится хорошо видимой.
Введение раствора в эти точки обеспечивает достаточное омывание ложа железы как слева, так и справа от фасции Трейтца.
При панкреатите, развившемся на фоне желчнокаменной болезни, как правило, имеет место желчная гипертензия и нередко обнаруживаются конкременты в общем желчном протоке. В таких случаях производят декомпрессию желчных путей наложением холецистостомы или холедохостомы и ассистент обеспечивает выполнение этих типичных операций, а если условия позволяют, то и удаление конкрементов из общего желчного протока. Декомпрессию производят в любом случае при признаках желчной гипертензии. При холецисто-панкреатите обычно удаляют желчный пузырь и дренируют проток. Ассистирование при этих операциях часто затруднено наличием отека и инфильтрата в области головки железы и окружающих ее тканей, включая печеночно-двенадцатиперстную связку. В таких случаях ассистент обеспечивает хирургу подход к шейке пузыря и к связке в основном за счет более энергичного оттеснения печени и ободочной кишки, так как нисходящая порция двенадцатиперстной кишки обычно оказывается фиксированной.
При наличии острого парапанкреатита может оказаться целесообразным дополнительное дренирование за-брюшинной клетчатки в области ее наибольшего поражения. Такими областями чаще всего являются: область головки железы (сюда подводят дренаж после осторожной мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру); область корня mesocolon (для подведения дренажа рассекают нижний листок брыжейки); область хвоста железы с переходом на левые paranephrium и paracolon, доступ к которым осуществляется путем мобилизации селезеночного изгиба ободочной и нисходящей кишки. Особенности ассистирования при этих манипуляциях обусловлены довольно плотной инфильтрацией тканей и измененным видом жировой клетчатки, подвергнувшейся воздействию панкреатических ферментов, при отсутствии очагов нагноения. Б этих тканях плохо различаются границы органов и сосуды, что требует от ассистента особой осторожности при работе с инструментами, при осушении тканей и разведении краев разрезов. Это ткани, утратившие эластичность.
